مجله تحقیقات سلامت در جامعه

مقدمه
تغذیه صحیح، به‌ویژه در دوران کودکی و نوجوانی، یکی از ارکان اساسی حفظ و ارتقای سلامت عمومی و دستیابی به رشد جسمانی و ذهنی مطلوب به شمار می‌رود [1]. دراین‌میان، صبحانه به‌عنوان یکی از مهم‌ترین وعده‌های غذایی روزانه، نقش اساسی در تأمین انرژی، تمرکز ذهنی و عملکرد شناختی دانش‌آموزان ایفا می‌کند [2]. مصرف منظم صبحانه نه‌تنها به بهبود وضعیت تغذیه‌ای و رشد جسمی کودکان و نوجوانان منجر می‌شود، بلکه ارتباط مستقیمی با پیشرفت تحصیلی، کاهش رفتارهای پرخطر و بهبود سلامت روانی دارد [3]. بااین‌حال، در بسیاری از جوامع، مصرف صبحانه به‌دلیل سبک زندگی و نگرش‌های نادرست کاهش یافته است [4، 5].
حذف وعده صبحانه یکی از مشکلات تغذیه‌ای شایع در کودکان و نوجوانان است که طی مطالعات بین‌المللی، میزان شایع بودن آن در محدوده 10تا 30 درصد گزارش شده است [4]. در مطالعات داخلی نیز میانگین شیوع حذف صبحانه در دانش‌آموزان ایرانی حدود 21/6 درصد گزارش شده است، درحالی‌که برخی مطالعات مقادیر بالاتر تا حدود 30 درصد مشاهده کرده‌اند [6]. مطالعات مختلف نشان داده‌اند عوامل متعددی در کاهش مصرف صبحانه مؤثر هستند، ازجمله وضعیت اجتماعی-اقتصادی خانواده، میزان تحصیلات والدین، اشتغال مادر، آگاهی نسبت به اهمیت صبحانه و نگرش منفی نسبت به صرف صبحانه [7، 8]. ازاین‌رو رویکردهای آموزشی و مداخلاتی که به دنبال اصلاح نگرش‌ها، باورها و کنترل رفتاری درک‌شده افراد باشند، جایگاه ویژه‌ای در ارتقای مصرف صبحانه دارند [9، 10].
یکی از نظریه‌های پرکاربرد در زمینه آموزش و تغییر رفتار، نظریه رفتار برنامه‌ریزی‌شده است که آجزن و فیش‌بین آن را مطرح کردند. این نظریه بیان می‌کند رفتار انسان نتیجه یک فرایند شناختی‌ـ‌اجتماعی است که در آن سه سازه اصلی نقش‌آفرینی می‌کنند: نگرش نسبت به رفتار، هنجارهای انتزاعی و کنترل رفتاری درک‌شده. نگرش نسبت به رفتار بازتاب ارزیابی مثبت یا منفی فرد از پیامدهای انجام یک رفتار است و نگرش مطلوب‌تر، احتمال شکل‌گیری قصد رفتاری را افزایش می‌دهد. هنجارهای انتزاعی به فشارهای اجتماعی درک‌شده از سوی دیگران مهم (مانند والدین، معلمان و همسالان) اشاره دارد و می‌تواند فرد را به سمت انجام یا ترک رفتار سوق دهد. کنترل رفتاری درک‌شده به درک فرد از سهولت یا دشواری انجام رفتار براساس منابع، فرصت‌ها و موانع احتمالی اشاره دارد. این سازه علاوه‌بر تأثیر غیرمستقیم بر قصد رفتاری، می‌تواند به‌طور مستقیم نیز بر انجام رفتار اثر بگذارد. براساس TPB، این سه سازه با تعامل و هم‌افزایی، قصد رفتاری را شکل می‌دهند و قصد به‌عنوان نزدیک‌ترین پیش‌بینی‌کننده، بروز رفتار را تعیین می‌کند [11]. شواهد نشان می‌دهد مداخلات آموزشی مبتنی بر TPB از طریق بهبود نگرش‌های تغذیه‌ای، تقویت هنجارهای اجتماعی حمایت‌کننده و افزایش احساس توانمندی فردی، می‌توانند به شکل معناداری قصد و درنهایت رفتارهای تغذیه‌ای سالم، از جمله مصرف صبحانه را در کودکان و نوجوانان ارتقا دهند [12-15].
در سال‌های اخیر، پژوهشگران داخلی و خارجی مطالعات متعددی را با هدف بررسی تأثیر مداخلات آموزشی مبتنی بر TPB در بهبود مصرف صبحانه یا سایر رفتارهای تغذیه‌ای در گروه‌های مختلف سنی انجام داده‌اند. برای نمونه، خانی و همکاران در یک مطالعه نیمه‌آزمایشی در فسا نشان دادند مداخله آموزشی مبتنی بر TPB به بهبود معنادار نگرش و افزایش مصرف صبحانه در دانش‌آموزان دبیرستانی منجر شد [16]. برخی مطالعات مانند قیسوندی و زنده‌طلب، اثربخشی TPB را در بهبود سایر رفتارهای تغذیه‌ای مانند مصرف لبنیات یا تغذیه سالم نشان داده‌اند [17، 18]. در حوزه بین‌المللی، نتایج مطالعات گبره‌ماریام و لو نیز نشان داد آموزش والدین و ارتقای سواد تغذیه‌ای آنان، تأثیر چشمگیری بر بهبود الگوی صبحانه کودکان دارد [19، 20].
با وجود انجام مطالعات متعدد درباره مداخلات آموزشی مبتنی بر TPB، مرور نظام‌مندی که به‌طور اختصاصی مصرف صبحانه در کودکان و نوجوانان را بررسی کند، تقریباً وجود ندارد. برخی مرورهای پیشین بر سایر گروه‌های سنی تمرکز داشته‌اند یا به‌جای مصرف صبحانه، به الگوها و رفتارهای تغذیه‌ای کلی پرداخته‌اند. این موضوع یک شکاف پژوهشی جدی و برجسته در ادبیات علمی ایجاد کرده است، به‌ویژه باتوجه‌به روند کاهشی مصرف صبحانه در این گروه سنی. همچنین، تفاوت‌های چشمگیر در روش اجرای مداخلات، مدت‌زمان، محتوای آموزشی و ابزارهای سنجش، امکان مقایسه و نتیجه‌گیری یکپارچه را محدود کرده است. بنابراین انجام یک مرور نظام‌مند با تمرکز خاص بر مداخلات آموزشی مبتنی بر TPB برای بهبود مصرف صبحانه در کودکان و نوجوانان ضروری به نظر می‌رسد. ازاین رو مطالعه حاضر با هدف تجمیع و تحلیل شواهد موجود درباره اثربخشی این مداخلات در بهبود مصرف صبحانه و رفتارهای تغذیه‌ای مرتبط در کودکان و نوجوانان انجام شده تا تصویری روشن ارائه دهد و به طراحی برنامه‌های آموزشی آینده کمک کند.

روش کار
در این مطالعه، نقش مداخلات آموزشی مبتنی بر TPB در بهبود مصرف صبحانه و عادات تغذیه‌ای مرتبط در میان کودکان و نوجوانان، به روش مرور نظام‌مند بررسی شد. جزئیات انجام این مرور نظام‌مند در ادامه ارائه شده است.

روش‌های جست‌وجو
جهت شناسایی مطالعات مرتبط، ابتدا با بررسی مقالات مشابه، کلیدواژه‌های مناسب استخراج شدند. جست‌وجوی مقالات در پایگاه‌های اطلاعاتی پابمد، اسکوپوس، وب‌آوساینس، گوگل‌اسکالر، پایگاه مرکز اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی و مگیران و انجام شد. کلیدواژه‌های اصلی شامل موارد زیر بودند: Theory of Planned Behavior, Educational Interventions, Educational Programs, Education, Breakfast, Breakfast Consumption, Students, Children, Adolescents جست‌وجو به‌صورت ترکیبی با استفاده از عملگرهای منطقی (AND, OR) و در عنوان و چکیده مقالات انجام گرفت. بازه زمانی جست‌وجو بین سال‌های 2000 تا 2025 تعیین شد. همچنین جهت افزایش شمول مطالعات، منابع مقالات مرتبط نیز به‌صورت دستی بررسی شدند تا احتمال از دست رفتن مطالعات مرتبط به حداقل برسد.

معیارهای ورود
مطالعاتی در این مرور نظام‌مند وارد شدند که در آن‌ها از TPB  به‌عنوان چارچوب نظری برای مداخله آموزشی استفاده شده بود و هدف مداخله، بهبود رفتار مصرف صبحانه در کودکان و نوجوانان بود. تنها مقالاتی که به زبان انگلیسی و فارسی منتشر شده و متن کامل آن‌ها در دسترس بود، وارد مطالعه شدند.

معیارهای خروج
مطالعاتی که بر سایر وعده‌های غذایی به‌جز صبحانه تمرکز داشتند، یا از نظریه‌هایی غیر از TPB برای طراحی مداخلات آموزشی بهره گرفته بودند، و همچنین مقالاتی که فاقد مداخله آموزشی بودند، از مرور حذف شدند. مقالاتی که به زبان‌هایی غیر از انگلیسی و فارسی منتشر شده و یا متن کامل آن‌ها قابل‌دسترسی نبود، نیز وارد تحلیل نگردیدند.

انتخاب مقالات
پس از انجام جست‌وجو در پایگاه‌های داده، مقالات وارد نرم‌افزار EndNote نسخه X8 شده و توسط دو نفر از اعضای تیم پژوهش به‌صورت مستقل مورد بررسی قرار گرفتند. در مرحله اول، مقالات تکراری حذف شدند. سپس عناوین و چکیده‌ها باتوجه‌به معیارهای ورود و خروج غربالگری شدند. در صورت مرتبط بودن، مقاله وارد مرحله دوم غربالگری یعنی بررسی متن کامل می‌شد. در این مرحله نیز هر مقاله توسط دو پژوهشگر مستقل مطالعه شد و در صورت عدم انطباق با معیارهای ورود، مقاله حذف می‌شد. در صورت وجود اختلاف نظر، بررسی نهایی با بحث مشترک انجام می‌شد. روند انتخاب مطالعات در تصویر شماره 1 گزارش شده است.

ارزیابی کیفیت مطالعات
کیفیت مطالعات مداخله‌ای واردشده در این مطالعه مروری با استفاده از چک‌لیست ارزیابی انتقادی JBI برای مطالعات کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده انجام شد.این ابزار شامل 13 معیار است که مواردی از جمله تولید توالی تصادفی، پنهان‌سازی تخصیص، شباهت گروه‌ها در خط پایه، کورسازی شرکت‌کنندگان، کورسازی ارائه‌دهندگان مداخله، کورسازی ارزیابان پیامد، به‌کارگیری روش‌های یکسان برای گروه‌های مقایسه، کامل بودن پیگیری و مدیریت مناسب داده‌های از دست‌رفته، استفاده از تحلیل intention-to-treat، به‌کارگیری مقایسه‌های آماری مناسب، گزارش اندازه اثر و دقت برآوردها، پایبندی شرکت‌کنندگان به مداخله و شفافیت در روش‌های اندازه‌گیری و گزارش پیامدها را دربر می‌گیرد. هر مطالعه به‌صورت مستقل توسط دو پژوهشگر بررسی شد و امتیاز مربوط به هر معیار ثبت گردید. در مواردی که اختلاف نظر بین پژوهشگران وجود داشت، با بحث و توافق نهایی تصمیم‌گیری شد. مطالعاتی که امتیاز آن‌ها برابر یا بالاتر از 7 از 13 بود، به‌عنوان با کیفیت و معتبر در تحلیل نهایی وارد شدند.

استخراج داده‌ها
جهت استخراج داده‌ها، یک چک‌لیست ازپیش‌تعیین‌شده در نرم‌افزار اکسل طراحی شد. اطلاعات مورد نظر شامل نام نویسنده اول، سال انتشار، کشور محل انجام مطالعه، نوع و روش مداخله آموزشی، جمعیت هدف، چارچوب TPB به‌کاررفته، متغیرهای اندازه‌گیری‌شده (مانند نگرش، کنترل رفتاری درک‌شده، قصد رفتاری، رفتار واقعی)، و یافته‌های اصلی بودند. فرایند استخراج داده‌ها به‌صورت جداگانه توسط دو نفر از محققین انجام گردید.

یافته‌ها
تصویر شماره 1، مراحل غربالگری و انتخاب مطالعات را نشان می‌دهد. در مرحله نخست، تعداد 532 مقاله از طریق جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی شناسایی شد. پس از حذف 94 مقاله تکراری، 438  مقاله برای بررسی عنوان وارد مرحله غربالگری شدند. ازاین‌میان، 220 مقاله به‌دلیل عدم تطابق با اهداف مطالعه حذف گردیدند و 218 مقاله برای بررسی چکیده در نظر گرفته شد. در این مرحله، 203 مقاله به‌دلیل عدم تطابق با معیارهای ورود یا نامناسب بودن نوع مطالعه کنار گذاشته شدند و درنهایت 15 مقاله به مرحله ارزیابی متن کامل رسیدند. پس از بررسی متن کامل، 8 مقاله به‌دلیل نداشتن معیارهای لازم کنار گذاشته شدند. علاوه‌براین، 4 مقاله از طریق جست‌وجوی گوگل‌اسکالر و 1 مقاله نیز از طریق بررسی منابع مطالعات وارد فرآیند شدند. درنهایت 12 مطالعه مداخله‌ای آموزش‌محور مبتنی بر TPB جهت بهبود مصرف صبحانه و عادات تغذیه‌ای مرتبط در کودکان و نوجوانان بررسی شدند. جزئیات بیشتر درخصوص مطالعات مداخله‌ای آموزش‌محور با تکیه بر TPB جهت بهبود مصرف صبحانه و عادات تغذیه‌ای مرتبط در کودکان و نوجوانان در جدول شماره 1 و توضیحات مربوطه در ادامه آمده است.







پراکندگی جغرافیایی و زمانی
از 12 مطالعه بررسی‌شده، 9 مطالعه در ایران انجام شده و 3 مطالعه در کشورهای خارجی مانند آمریکا [21] و استرالیا [22] و نپال [23] اجرا شده‌اند. بازه زمانی مطالعات از سال 2010 تا 2025 است و بیشترین تمرکز مطالعات مربوط به سال‌های 2013 تا 2015 بوده است.

نوع مطالعه و حجم نمونه
تمام مطالعات واردشده در مرور حاضر، از نوع مطالعات مداخله‌ای با گروه کنترل بوده‌اند که در آن‌ها نمونه‌گیری به‌صورت تصادفی انجام شده بود. حجم نمونه‌ها بین 88 تا 378 نفر متغیر بوده و میانگین تقریبی حجم نمونه 200 نفر بود. اغلب دانش‌آموزان دبستانی و دبیرستانی در رده سنی 12 تا 14 سال را شامل می‌شد.

ویژگی‌های مداخلات آموزشی
مطالعات موردبررسی در این مرور، مداخلات آموزشی متنوع و چندوجهی مبتنی بر TPB را به کار گرفته‌اند که ازلحاظ تعداد جلسات، مدت‌زمان و روش‌های آموزشی تفاوت‌هایی دارند، اما همه بر افزایش آگاهی، تغییر نگرش و بهبود رفتار مصرف صبحانه و عادات تغذیه‌ای مرتبط تمرکز داشته‌اند.
روش‌های آموزش به‌صورت گروهی و ترکیبی شامل سخنرانی، بحث گروهی، پرسش‌وپاسخ، نمایش کلیپ‌های آموزشی، استفاده از کتابچه و بروشور، ارائه پاورپوینت و فعالیت‌های تعاملی مانند نقش‌آفرینی و تمرین‌های تصمیم‌گیری کاربردی بوده است. در مطالعات خانی و همکاران [16]، قیسوندی و همکاران [17]، قارلی‌پور و همکاران [24]، قلیپور و همکاران [25]، محمدی‌منش و همکاران [26]، مداخلات ویژه‌ای برای والدین و معلمان در قالب جلسات آموزشی جداگانه برگزار شده است تا از طریق تقویت هنجارهای اجتماعی و حمایت خانواده، اثر مداخلات بر کودکان و نوجوانان افزایش یابد.
استفاده از پیام‌های ترغیبی مثبت و منفی، تمرکز بر تقویت سازه‌های اصلی نظریه مانند نگرش، هنجار ذهنی و کنترل رفتاری درک‌شده و بهره‌گیری از استراتژی‌های تصمیم‌گیری کاربردی از دیگر ویژگی‌های این مداخلات بوده است.

متغیرهای مورد بررسی و ابزار ارزیابی
سازه‌های اصلی TPB، شامل نگرش، هنجار ذهنی/اجتماعی، کنترل رفتاری درک‌شده، قصد رفتاری و رفتار مصرف صبحانه یا سایر عادات تغذیه‌ای، محور ارزیابی‌ها بودند. تمام مطالعات از پرسش‌نامه‌های خودگزارش مبتنی بر TPB استفاده کرده‌اند. ارزیابی‌ها معمولاً قبل از مداخله و در بازه‌های 1 تا 4 ماه پس از مداخله انجام شده است.

یافته‌های کلیدی
از میان 12 مطالعه مرورشده در مطالعات خانی و همکاران [16]، قیسوندی و همکاران [17]، قارلی‌پور و همکاران [24]، قلیپور و همکاران [25]، محمدی‌منش و همکاران [26]، برزگر [27]،حسینی و همکاران [28]، محمدی زیدی و پاک‌پور [29]، مداخلالات آموزشی مبتنی بر TPB به افزایش معنی‌دار نگرش و کنترل رفتاری درک‌شده نسبت به مصرف صبحانه منجر شده است. مطالعه کوته و همکاران نشان داد سازه‌های TPB=39/3 درصد تغییرات قصد رفتاری را توضیح داده‌اند که سهم قصد رفتاری 33 درصد و سهم کنترل رفتاری درک‌شده 8/5 درصد بوده است اما مداخلات نمایشی (پیام مثبت/منفی، کنترل رفتاری درک‌شده) تأثیری در تغییر رفتار نداشتند [22]، درحالی‌که در مطالعات خانی و همکاران [16]، قیسوندی و همکاران [17]، قارلی‌پور و همکاران [24]، قلی‌پور و همکاران [25]، محمدی‌منش و همکاران [26]، برزگر [27]، حسینی و همکاران [28]، محمدی زیدی و پاک‌پور [29، 30] و دارابی و همکاران [31] رفتار مصرف صبحانه گزارش شده است. همچنین کاهش معنی‌دار مصرف خوراکی‌ها و نوشیدنی‌های ناسالم پس از مداخلات آموزشی گزارش شده است [16، 26].

بحث و نتیجه‌گیری
یافته‌های مرور نظام‌مند نشان می‌دهد مداخلات آموزشی مبتنی بر TPB در بهبود مصرف صبحانه و عادات تغذیه‌ای کودکان و نوجوانان اثربخشی قابل‌توجهی دارند. هماهنگی نتایج با چارچوب TPB، اهمیت نگرش و کنترل رفتاری درک‌شده را در شکل‌گیری قصد و رفتار برجسته می‌کند و نشان می‌دهد تغییر این سازه‌ها می‌تواند راهبرد اصلی طراحی مداخلات موفق باشد. بنابراین، TPB قابلیت بالایی در پیش‌بینی و هدایت رفتارهای سلامت‌محور در این جمعیت داشته و می‌تواند پایه‌ای برای توسعه برنامه‌های آموزشی هدفمند و اثرگذار فراهم کند.
یکی از نکات قابل‌توجه، تمرکز جغرافیایی بیشتر مطالعات بر ایران است که امکان درک عمیق‌تر زمینه فرهنگی-اجتماعی بومی را فراهم می‌کند، اما تعمیم‌پذیری نتایج به دیگر کشورها را محدود می‌سازد. همچنین تفاوت روش‌شناختی میان مطالعات داخلی و خارجی مشهود است؛ پژوهش‌های ایرانی عمدتاً مداخلات آموزشی با طراحی آزمایشی و گروه کنترل بوده‌اند، درحالی‌که مطالعات خارجی اغلب مقطعی و غیرمداخله‌ای بوده و به‌دلیل عدم تطابق با معیارهای ورود و خروج، در این مرور لحاظ نشدند [32-36]. این تفاوت‌ها علاوه‌بر بازتاب شرایط اجرایی و اولویت‌های پژوهشی هر کشور، ضرورت طراحی مطالعات طولی و تصادفی با ترکیب داده‌های پیش‌بینی‌کننده و مداخله‌ای را برای شناخت بهتر فرایند و عوامل تغییر رفتار برجسته می‌کند.
تنوع و چندوجهی بودن مداخلات آموزشی، شامل روش‌های تعاملی، جلسات ویژه والدین و معلمان، و استراتژی‌های تصمیم‌گیری کاربردی، نشان‌دهنده اهمیت توجه به چند بعدی بودن برنامه‌ها برای اثرگذاری بر رفتارهای تغذیه‌ای است. به‌ویژه، آموزش والدین به‌عنوان عاملی کلیدی در تقویت هنجارهای اجتماعی و حمایت خانواده، نقش مهمی در حفظ و تداوم تغییرات رفتاری دارد، همسو با نظریات اجتماعی-شناختی که محیط خانواده و جامعه را در شکل‌گیری رفتارهای سلامت‌محور مؤثر می‌دانند و بر لزوم در نظر گرفتن مداخلات خانواده‌محور به‌عنوان بخشی جدایی‌ناپذیر از برنامه‌های آموزشی تأکید می‌کنند [37، 38]. بااین‌حال، بیشتر برنامه‌ها دانش‌آموزمحور بوده و توجه کافی به آموزش خانواده و حمایت‌های خانواده‌محور نشده است؛ بنابراین طراحی برنامه‌های آموزشی آینده باید با تمرکز بر نقش خانواده و حمایت اجتماعی تقویت شود [39-42]. 
همچنین در مطالعات بررسی‌شده، تعداد جلسات و طول مداخله متفاوت بوده‌اند و نتایج نشان می‌دهد هرچه تعداد جلسات و زمان کل مداخله بیشتر باشد، اثرگذاری بر نگرش، کنترل رفتاری درک‌شده و رفتارهای تغذیه‌ای دانش‌آموزان قوی‌تر است؛ این یافته با مفهوم دُز-پاسخ در مداخلات رفتاری هم‌راستا است [43]. بنابراین، در طراحی برنامه‌های آموزشی آینده، توجه دقیق به طول و دفعات جلسات به‌عنوان یکی از عوامل کلیدی برای افزایش اثربخشی مداخلات ضروری است و پیشنهاد می‌شود این موضوع در مطالعات آتی به‌عنوان یک متغیر محوری مورد بررسی قرار گیرد. علاوه‌براین، حجم گروه در برخی مطالعات محدود بوده است که می‌تواند توان آماری مطالعه را کاهش دهد و تفسیر اثرات مداخلات، به‌ویژه برای تغییرات رفتاری جزئی را تحت تأثیر قرار دهد. بنابراین، تفاوت در حجم نمونه می‌تواند یکی از عوامل تعیین‌کننده در شدت پاسخ مشاهده شده و تعمیم نتایج باشد.
با وجود تأکید بر اهمیت نگرش و کنترل رفتاری درک‌شده، نتایج متناقض در مورد نقش هنجارهای ذهنی و اجتماعی قابل‌توجه است. مطالعات کارسون، قارلی‌پور و محمدی‌منش عدم تأثیر معنی‌دار این سازه‌ها را گزارش کرده‌اند [21، 24، 26] که می‌تواند به تفاوت‌های فرهنگی، ساختارهای خانواده، یا کیفیت مداخلات مرتبط باشد. این امر نشان می‌دهد در برخی جوامع هنجارهای اجتماعی کمتر تعیین‌کننده باشند یا نیاز به مداخلات خاص‌تر برای تقویت این ابعاد وجود داشته باشد [44]. بر همین اساس، مطالعات آینده باید به کمک روش‌های کیفی و کمی، نقش و سازوکارهای هنجارهای اجتماعی در رفتار تغذیه‌ای نوجوانان را عمیق‌تر بررسی کنند تا مداخلات هدفمندتر و اثربخش‌تر طراحی شود. 
با وجود اینکه مطالعات مرورشده اثر سن و جنس را به‌صورت مشخص بررسی نکرده‌اند، شواهد پژوهشی در منابع دیگر نشان می‌دهد مداخلات مبتنی بر TPB می‌تواند بسته به گروه سنی و جنس متفاوت باشد. برای‌مثال، در دانش‌آموزان، مداخلات اغلب باعث بهبود معنی‌دار در مصرف صبحانه و رفتارهای تغذیه‌ای مرتبط شده و برخی مطالعات نشان داده‌اند دختران نسبت به پسران پاسخ‌دهی بهتری داشته‌اند، به‌ویژه در تغییر نگرش‌ها و کنترل رفتاری درک‌شده. در گروه دانشجویان، اثر مداخلات کمتر بوده که احتمالاً به‌دلیل سبک زندگی مستقل‌تر و تثبیت بیشتر عادات تغذیه‌ای است [34، 45]. این یافته‌ها نشان می‌دهد جنسیت و گروه سنی می‌توانند نقش تعدیل‌کننده در اثر مداخلات داشته باشند و برنامه‌های آموزشی باید متناسب با ویژگی‌های جمعیتی هر گروه طراحی شود. به‌ویژه، برای دانش‌آموزان، ادغام آموزش خانواده‌محور می‌تواند اثرگذاری مداخلات را تقویت کند، درحالی‌که برای دانشجویان، ترکیب مداخلات فردمحور و استفاده از فناوری‌های نوین آموزشی ممکن است اثربخشی بیشتری داشته باشد.
کاهش معنی‌دار مصرف خوراکی‌ها و نوشیدنی‌های ناسالم در برخی مطالعات، هرچند محدود [16، 26]، نشان‌دهنده توانمندی مداخلات مبتنی بر TPB در تغییر چندجانبه رفتارهای تغذیه‌ای است و بر ضرورت طراحی برنامه‌های جامع و چندسازه‌ای تأکید می‌کند. مطالعه کوته و همکاران [22] که سازه‌های TPB را مسئول تقریباً به ۴۰ درصد تغییرات قصد رفتاری دانسته است، نشان می‌دهد گرچه این مدل بخش مهمی از رفتارها را توضیح می‌دهد، اما عوامل روان‌شناختی و محیطی دیگر نیز باید لحاظ شوند. ادغام نظریه‌های رفتاری مکمل مانند نظریه خودتعیین‌گری یا مدل مراحل تغییر و بهره‌گیری از مداخلات چندسطحی می‌تواند اثربخشی برنامه‌ها را افزایش دهد و در طراحی برنامه‌های جامع‌تر ضروری است [46].
با وجود یافته‌های ارزشمند این مطالعه، چند محدودیت باید در تفسیر نتایج مدنظر قرار گیرد؛ بیشتر مطالعات کمی و با ابزارهای خوداظهاری انجام شده‌اند که احتمال سوگیری پاسخ‌دهندگان را افزایش می‌دهد و کوتاهی مدت‌زمان پیگیری، ارزیابی پایداری تغییرات رفتاری را محدود کرده است. همچنین، تأثیر عوامل فرهنگی و اجتماعی-اقتصادی به‌طور کامل بررسی نشده و مطالعات کافی در زمینه استفاده از فناوری‌های نوین آموزشی و مداخلات خانواده‌محور وجود ندارد. برای کاربردی‌تر شدن نتایج، توصیه می‌شود برنامه‌های آموزشی مبتنی بر TPB در مدارس و مراکز بهداشتی طراحی شود تا نگرش، هنجارهای ذهنی و کنترل رفتاری درک‌شده کودکان و نوجوانان با تأکید بر نقش کلیدی والدین و آمویزش خانواده‌محور، همکاری مستمر معلمان و کارشناسان تغذیه و بهره‌گیری از رسانه‌های جمعی و بسته‌های آموزشی تعاملی برای تقویت رفتارهای تغذیه ای سالم اصلاح شود. از منظر پژوهشی، انجام مطالعات طولی و مداخلات بلندمدت، بررسی عوامل میانجی و تعدیل‌گر مانند جنسیت، سن، سطح تحصیلات والدین و شرایط اجتماعی-اقتصادی، مطالعات تطبیقی با سایر نظریه‌ها و استفاده از فناوری‌های نوین آموزشی می‌تواند درک عمیق‌تر از سازوکارهای مؤثر و ارتقای اثربخشی مداخلات فراهم آورد.
یافته‌های این مرور نظام‌مند نشان می‌دهد مداخلات آموزشی مبتنی بر TPB در بهبود مصرف صبحانه و رفتارهای تغذیه‌ای کودکان و نوجوانان اثربخشی قابل‌توجهی دارند. افزایش نگرش مثبت و کنترل رفتاری درک‌شده از عوامل کلیدی در تغییر قصد و رفتارهای تغذیه‌ای سالم هستند و آموزش‌های خانواده‌محور به‌ویژه از طریق والدین، نقش مکمل و ضروری در تقویت هنجارهای اجتماعی و حمایت مستمر از رفتارهای سلامت‌محور ایفا می‌کند. با وجود محدودیت‌هایی مانند تمرکز جغرافیایی بر ایران، استفاده از روش‌های خوداظهاری و پیگیری کوتاه‌مدت، این مرور بر ضرورت مطالعات طولی و بهره‌گیری از روش‌های عینی‌تر برای ارزیابی اثربخشی مداخلات تأکید دارد. به‌منظور ارتقای اثربخشی و تعمیم نتایج، توصیه می‌شود برنامه‌های آموزشی چندسطحی و ترکیبی شامل آموزش فردی، خانواده و مدرسه طراحی و اجرا شوند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه در دانشگاه علوم پزشکی مازندران با کد اخلاق (IR.MAZUMS.REC.1404.391) تصویب شده است

حامی مالی
این مطالعه برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد است (شماره طرح: 22895). این مطالعه با حمایت معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی مازندران انجام شده است.

مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان به‌طور یکسان در مفهوم و طراحی مطالعه، جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها، تفسیر نتایج و تهیه پیش‌نویس مقاله مشارکت داشتند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

 

References

1. DiGirolamo AM, Ochaeta L, Flores RMM. Early childhood nutrition and cognitive functioning in childhood and adolescence. Food Nutr Bull. 2020; 41(1_suppl):S31-40 [DOI:10.1177/0379572120907763] [PMID]
2. Polonsky HM, Bauer KW, Fisher JO, Davey A, Sherman S, Abel ML, et al. Effect of a breakfast in the classroom initiative on obesity in urban school-aged children: A cluster randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2019; 173(4):326-33 [DOI:10.1001/jamapediatrics.2018.5531] [PMID]
3. Szajewska H, Ruszczyński M. Systematic review demonstrating that breakfast consumption influences body weight outcomes in children and adolescents in Europe. Crit Rev Food Sci Nutr. 2010; 50(2):113-9 [DOI:10.1080/10408390903467514] [PMID]
4. Soheili Azad A, Nourjah N, Norouzi F. Survey the eating pattern between elementary students in Langrood. J Guilan Univ Med Sci. 2007; 16(62):36-41. [Link]
5. Yaguchi-Tanaka Y, Tabuchi T. Skipping breakfast and subsequent overweight/obesity in children: A nationwide prospective study of 2.5-to 13-year-old children in Japan. J Epidemiol. 2021; 31(7):417-25 [DOI:10.2188/jea.JE20200266] [PMID]
6. Ghafari M, Doosti-Irani A, Amiri M, Cheraghi Z. Prevalence of the Skipping Breakfast among the Iranian Students: A Review Article. Iran J Public Health. 2017; 46(7):882-9. [PMID]
7. Gc R. Breakfast habits, nutritional status, body weight, and academic performance in children and adolescents. J Am Diet Assoc. 2005; 105:743-61. [DOI:10.1016/j.jada.2005.02.007] [PMID]
8. Vereecken C, Dupuy M, Rasmussen M, Kelly C, Nansel TR, Al Sabbah H, et al. Breakfast consumption and its socio-demographic and lifestyle correlates in schoolchildren in 41 countries participating in the HBSC study. Int J Public Health. 2009; 54:180-90. [DOI:10.1007/s00038-009-5409-5] [PMID]
9. Hazavehei S, Sharifirad G, Kargar M. The Comparison of Educational Intervention Effect Using BASNEF and Classic Models on Improving Assertion Skill Level. J Res Health Sci. 2008; 8(1):1-11. [PMID]
10. Plotnikoff RC, Trinh L, Courneya KS, Karunamuni N, Sigal RJ. Predictors of aerobic physical activity and resistance training among Canadian adults with type 2 diabetes: An application of the Protection Motivation Theory. Psychol Sport Exerc. 2009; 10(3):320-8. [DOI:10.1016/j.psychsport.2008.10.002]
11. Ajzen I. The theory of planned behavior. Organ Behav HumDecis Processes. 1991; 50(2):179-211. [DOI:10.1016/0749-5978(91)90020-T]
12. Ashrafi E, Mansourian M, Azar FEF, Rahideh ST, Ezadi B, Osmani F. Investigation of factors related to healthy eating behavior based on the developed theory of planned behavior in adolescents. J Educ Health Promot. 2023; 12(1):274. [DOI:10.4103/jehp.jehp_904_22] [PMID]
13. Bazargan-Hejazi S, Teruya S, Pan D, Lin J, Gordon D, Krochalk PC, et al. The theory of planned behavior (TPB) and texting while driving behavior in college students. Traffic Inj Prev. 2017; 18(1):56-62. [DOI:10.1080/15389588.2016.1172703] [PMID]
14. Didarloo A, Sharafkhani N, Gharaaghaji R, Sheikhi S. Application of theory of planned behavior to improve obesity-preventive lifestyle among students: A school-based interventional study. Int J Pediatr. 2017; 5(11):6057-67. [Link]
15. Taghdis MH, Babazadeh T, Moradi F, Shariat F. Effect of educational intervention on the fruit and vegetables consumption among the students: Applying theory of planned behavior. J Res Health Sci. 2016; 16(4):195-9. [PMID]
16. Khani Jeihooni A, Jafarzadeh S, Kashfi SM, Rakhshani T, Afzali Harsini P. Effect of the Educational Program Based on the Planned Behaviour Theory on Breakfast Consumption of the High School Students. Health Educ Health Promot. 2025; 9(1):41-7. [Link]
17. Gheysvandi E, Ardebili HE, Azam K, Vafa M, Azadbakht M, Babazadeh T, et al. [Effect of an educational intervention based on the theory of planned behavior on milk and dairy products consumption by girl-pupils (Persian)]. J Sch Public Health Inst Public Health Res. 2015; 13(2):45-54. [Link]
18. Zendehtalab HR. The effect of intervention based on the theory of planned behavior on improving nutritional behaviors of students. J Res Health. 2014; 4(4):903-10. [Link]
19. Gebremariam MK, Henjum S, Hurum E, Utne J, Terragni L, Torheim LE. Mediators of the association between parental education and breakfast consumption among adolescents: The ESSENS study. BMC Pediatr. 2017; 17(1):61.10.1186/s12887-017-0811-2 [DOI:10.1186/s12887-017-0811-2] [PMID]
20. Lu Y. Impacts of parental breakfast consumption literacy on children’s home breakfast consumption. Nutr Health. 2023; 02601060231159943. [DOI:10.1177/02601060231159943] [PMID]
21. Carson DE, Sharkey JR, McIntosh WA, Kubena KS, Goodson P. Predicting intention to eat breakfast among adolescents using the theory of planned behavior. FASEB J. 2010; 24:211.4-.4 [DOI:10.1096/fasebj.24.1_supplement.211.4]
22. Kothe EJ, Mullan BA, Amaratunga R. Randomised controlled trial of a brief theory-based intervention promoting breakfast consumption. Appetite. 2011; 56(1):148-55. [DOI:10.1016/j.appet.2010.12.002] [PMID]
23. Bhandari P, Adhikari S, Bhandari P, Adhikari S, Adhikari C. Multi-strategy instructional intervention for healthy eating intention among school going adolescents: A quasi-experimental study. BMC Nutr. 2025; 11(1):1-10 [DOI:10.1186/s40795-025-01105-2] [PMID]
24. Gharlipour Z, Ghaffari M, Hoseini Z, Heidarabadi AB, Tavassoli E, Hozuri M, et al. Investigation of educational intervention based on Theory of Planned Behavior on breakfast consumption among middle school students of Qom City in 2012. J Educ Health Promot. 2015; 4(1):39 [DOI:10.4103/2277-9531.157224] [PMID]
25. Gholipour-Baboli A, Toranjinejad A, Gilasi HR, Moravejy SA, Gharlipour Z, Ramezani T. Effect of educational program on milk consumption based on the theory of planned behavior among girl students. J Pediatr Perspect. 2017; 5(4):4793-802. [DOI:10.22038/ijp.2016.7707]
26. Mohammadimanesh A, Rakhshani F, Eivazi R, Farhadian M. Effectiveness of educational intervention based on theory of planned behavior for increasing breakfast consumption among high school students in Hamadan. J Educ Community Health. 2015; 2(2):56-65. [Link]
27. Barzegar F. [Evaluation of the effectiveness of an educational intervention based on the theory of planned behavior on breakfast consumption among fourth, fifth, and sixth grade students in Abarkuh County, Yazd (Persian)]. [MA thesis]. Yazd: Shahid Sadoughi University of Medical Sciences; 2018.
28. Hosseini Z, Aghamolaei T, Gharlipour Gharghani Z, Ghanbarnejad A. Effect of educational interventions based on theory of planned behavior to promote breakfast consumption behavior in students. Hormozgan Med J. 2015; 19(1):31-9. [Link]
29. Mohammadi Zeydi I, Pakpour-Hagiagha A. Application of the theory of planned behavior for the prevention of substance abuse among male adolescents. Iran J Health Educ Health Promot. 2016; 3(4):298-310. [Link]
30. Mohammadi Zeidi I, Pakpour A. Effectiveness of an educational intervention based on theory of planned behavior to reduce intentions to smoke among secondary school students. J Res Health. 2013; 3(4):504 -13. [Link]
31. Darabi F, Motamed S, Hosseini F, Neyshaboury AE. Nutrition education and students’ eating behaviors: An experimental study in Iran. BMC Public Health. 2025; 25(1):2039. [DOI:10.1186/s12889-025-23257-3] [PMID]
32. Berg C, Jonsson I, Conner M. Understanding choice of milk and bread for breakfast among Swedish children aged 11-15 years: An application of the theory of planned behaviour. Appetite. 2000; 34(1):5-19. [DOI:10.1006/appe.1999.0269] [PMID]
33. Conner M, Hugh-Jones S, Berg C. Using the two-factor Theory of Planned Behaviour to predict adolescent breakfast choices. Educ Child Psychol. 2011; 28(4):37.[DOI:10.53841/bpsecp.2011.28.4.37]
34. Kennedy S, Davies E, Ryan L, Clegg M. Applying an extended theory of planned behaviour to predict breakfast consumption in adolescents. Eur J Clin Nutr. 2017; 71(5):607-13 [DOI:10.1038/ejcn.2016.192] [PMID]
35. Mullan B, Wong C, Kothe E, Maccann C. Predicting breakfast consumption: A comparison of the theory of planned behaviour and the health action process approach. Br Food J. 2013; 115(11):1638-57. [DOI:10.1108/BFJ-05-2011-0127]
36. Wong CL, Mullan BA. Predicting breakfast consumption: An application of the theory of planned behaviour and the investigation of past behaviour and executive function. Br J Health Psychol. 2009; 14(3):489-504. [DOI:10.1348/135910708X360719] [PMID]
37. Bandura A. Health promotion by social cognitive means. Health Educ Behav. 2004; 31(2):143-64.[DOI:10.1177/1090198104263660] [PMID]
38. Shakerinejad G, Dehghani SL, Zolghadr R, Baboli Z, Nejadsadeghi E. Effectiveness of a social cognitive theory and family system theory-based intervention in improving eating behaviors in preschool children. Ital J Pediatr. 2025; 51(1):125. [DOI:10.1186/s13052-025-01967-z] [PMID]
39. Atashzadeh_Shoorideh H, Arshi S, Atashzadeh_Shoorideh F. The effect of family-centered empowerment model on the life style, self-efficacy and HbA1C of Diabetic Patients. Iran J Endocrinol Metab. 2017; 19(4):244-51. [Link]
40. Rajabi R, Forozy M, Fuladvandi M, Eslami H, Asadabady A. The effect of family-centered empowerment model on the knowledge, attitudes and self-efficacy of mothers of children with asthma. J Nurs Educ. 2016; 5(4):41-50. [DOI:10.21859/jne-05046]
41. Seyed Nematollah Roshan FA, Navipor H, Alhani F. [The effect of family centered empowerment model on quality of life in adolescent girls with iron deficiency anemia (Persian)]. Yafte. 2015; 16(4):88-99. [Link]
42. Shakerian S, Amini H. The Effect of Education Based on the Family-oriented Empowerment Model on Self-care Behaviors of Patients with Type 2 Diabetes Referred to Rural Health Centers in Neka. J Health Res Community. 2019; 5(2):11-8. [Link]
43. Heerman WJ, JaKa MM, Berge JM, Trapl ES, Sommer EC, Samuels LR, et al. The dose of behavioral interventions to prevent and treat childhood obesity: A systematic review and meta-regression. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017; 14(1):157. [DOI:10.1186/s12966-017-0615-7] [PMID]
44. Reid AE, Cialdini RB, Aiken LS. Social norms and health behavior. In: Steptoe A, editor. Handbook of behavioral medicine. New York: Springer; 2010. [DOI:10.1007/978-0-387-09488-5_19]
45. Emanuel AS, McCully SN, Gallagher KM, Updegraff JA. Theory of Planned Behavior explains gender difference in fruit and vegetable consumption. Appetite. 2012; 59(3):693-7. [DOI:10.1016/j.appet.2012.08.007] [PMID]
46. Deci EL, Ryan RM. Self-determination theory. In: Van Lange PAM, Kruglanski AW, Tory Higgins E, editors. Handbook of theories of social psychology. Atlanta: SAGE; 2012. [Link]