مجله تحقیقات سلامت در جامعه

مقدمه 
بیماری دیابت یکی از علل مهم ناتوانی و مرگ در بیشتر کشورهای جهان می‌باشد و می‌تواند به عوارض حاد و مزمن در افراد مبتلا منجر شود [1]. دیابت شیرین نوع2 نوعی اختلال در سوخت‌وساز است که با بالا بودن قندخون در شرایط مقاومت به انسولین و کمبود نسبی انسولین شناسایی می‌شود [2]، درحالی‌که در دیابت نوع1 به‌دلیل تخریب جزایر لانگرهانس در لوزالمعده، بیمار با کمبود مطلق انسولین مواجه می‌شود [3]. حدود 90 درصد افراد مبتلا به دیابت، به دیابت نوع2 دچار هستند و 10 درصد دیگر مبتلا به دیابت نوع1 و دیابت بارداری هستند. سازمان بهداشت جهانی باتوجه‌به روند رو‌به‌افزایش شیوع بیماری دیابت در سطح جهان، این بیماری را به‌عنوان یک اپیدمی نهفته معرفی و بر لزوم اقدام هماهنگ و جهانی کشورها برای پیشگیری و کنترل آن تأکید کرده است [4].
 فدراسیون بین‌المللی دیابت تعداد مبتلایان به این بیماری را 589 میلیون نفر در دنیا (1 نفر از هر 9 نفر) در سال 2025 تخمین زده است که بخش عمده‌ای از آنان در کشورهای با درآمد کم یا متوسط زندگی می‌کنند [5]. مطالعات بار جهانی بیماری نشان می‌دهند دیابت یکی از مهم‌ترین علل مرگ‌ومیر و افزایش سال‌های ازدست‌رفته عمر (YLLs) در ایران است [6]. براساس نتایج مطالعه ملی پیمایش عوامل خطر بیماری‌های غیرواگیر در سال 1400، شیوع دیابت نوع2 در جمعیت 25 سال و بالاتر کشور 14/1 درصد و شیوع پیش دیابت 24/7 درصد برآورد شده است [7]. به‌عبارت‌دیگر تعداد مبتلایان به دیابت نوع2 و پیش‌دیابت به‌ترتیب حدود 7/5 میلیون و 9 میلیون نفر بوده است و سالانه حدود 500 هزار نفر به تعداد بیماران کشور اضافه می‌شود [7]. براساس همین گزارش بالاترین شیوع دیابت نوع2 در کشور مربوط به استان‌های مازندران، خوزستان و گیلان بوده است (به‌ترتیب 19/8، 18/9 و 18/7 درصد) و شیوع این بیماری در استان اردبیل کمی بیشتر از شیوع ملی و 14/2 درصد برآورد شده است [7]. 
عدم کنترل مناسب قند خون، خطر ابتلا به عوارضـــی مانند بیماری‌های قلبی، سکته مغزی، نارسایی کلیوی، نوروپاتی و رتینوپاتی را در بیماران دیابتی افزایش می‌دهد [8]. تقریباً هر بیماری جسمی که درد یا ناراحتی قابل‌ملاحظه تولید کند یا ناشی از اختلالات متابولیک باشد، می‌تواند کیفیت و کمیت خواب را به‌طور منفی تحت تأثیر قرار دهد [9]. یکی از عوارض و مشکلاتی که در بیماران مبتلا به دیابت به‌ندرت مورد توجه و مطالعه قرار گرفته است، مشکلات خواب است. خواب از مهم‌ترین چرخه‌های شبانه‌روزی است که محرومیت از آن باعث خواب آلودگی و کاهش عملکرد روزانه و کیفیت زندگی فرد می‌شود. همچنین به اختلال درعملکرد متابولیکی، سیستم ایمنی و تعادل هورمونی بدن منجر می‌شود و می‌تواند با افزایش فعالیت اعصاب سمپاتیک، سطح کورتیزول و هورمون رشد، درتشدید مقاومت انسولینی و کاهش تحمل گلوکز نقش داشته باشد [10]. استرس و اضطراب پاتولوژیک، پرفشاری خون و پیامدهای کاردیومتابولیک از سایر عوارض اختلال مزمن خواب و محرومیت از آن می‌ باشد [11]. 
مطالعات انجام‌شده در ایران نشان می‌دهد اختلالات خواب در بیماران دیابتی از شیوع قابل‌توجهی برخوردار است، به‌طوری‌که در مطالعات خراسانی و همکاران و برزویی و همکارن این میزان به‌ترتیب 73/2 و 44/8 درصد گزارش شده است [12، 13]. ازطرفی براساس مطالعه احمدیان و همکاران، تعدادی از شاخص‌های متابولیک ازجمله فشار خون دیاستولی و قند خون ناشتا با کیفیت خواب بیماران دیابتی رابطه مستقیم و معنی‌داری داشتند [14].
 برزویی و همکاران نیز نشان دادند بیماران دیابتی با کنترل ضعیف قند خون، در مقایسه با بیمارانی که قند خون کنترل‌شده دارند، سطوح بالاتری از اختلالات خواب را تجربه می‌کنند [15]. ازطرف‌دیگر برخی از مطالعات انجام‌شده در کشور، با وجود گزارش شیوع بالای کیفیت خواب نامطلوب در بیماران دیابتی، به ارتباط آماری معنی‌‌داری میان شاخص‌های کیفیت خواب و کنترل قند خون در این بیماران دست نیافته‌اند [16، 18]. باتوجه‌به اینکه کیفیت خواب یکی از چالش‌های مهم در بیماری دیابت نوع2 محسوب می‌شود و ارتقای آن می‌تواند سبب بهبود کیفیت زندگی گردد، این پژوهش با هدف بررسی کیفیت خواب در بیماران مبتلا به دیابت نوع2 در شهرستان خلخال و تعیین ارتباط آن با سطح قند خون و عوامل جمعیت‌شناختی طراحی و اجرا شد.

روش کار
این مطالعه یک مطالعه توصیفی‌تحلیلی است که با هدف سنجش کیفیت خواب مبتلایان به دیابت نوع2 در شهرستان خلخال و ارتباط آن با سطح قند خون و عوامل جمعیت‌شناختی طراحی و اجرا شده است. حجم نمونه براساس مطالعه ترابی و همکاران که ارتباط کیفیت زندگی و کیفیت خواب در بیماران دیابتی نوع2 را مورد بررسی قرار داده بودند، با استفاده از فرمول شماره 1، 174 نفر محاسبه شد [18]. 

1. (N=(Z _1-α/2)2σ2/d2)
در این فرمول Z _1-α/2 برابر با 1/96 و مقدار استاندارد اطمینان 95 درصد در نظر گرفته شد. مقدار σ، 3/7 و مقدار d، 0/55 بوده است. برای اطمینان به دستیابی به حجم نمونه کافی و با در نظر گرفتن احتمال ریزش نمونه در حدود 10 درصد، حجم نمونه 190 نفر در نظر گرفته شد. جامعه آماری این پژوهش بیماران مبتلا به دیابت نوع2 شهرستان خلخال بودند و نمونه‌ها به روش تصادفی خوشه‌ای از مراکز جامع خدمات سلامت این شهرستان انتخاب شدند. باتوجه‌به جمعیت شهری و روستایی و پراکندگی جغرافیایی نمونه‌ها، استفاده از نمونه‌گیری خوشه‌ای به محققین اجازه می‌داد تا داده‌ها را با تقسیم کردن افراد به گروه‌های کوچک‌تر و سازنده‌تر جمع‌آوری کنند. 
به این منظور شهرستان خلخال به 4 منطقه تقسیم و از هر منطقه یک مرکز خدمات جامع سلامت به‌طور تصادفی انتخاب شد. سپس از بین بیماران دیابتی تحت پوشش هر مرکز، تعداد موردنظر (47 نفر از مراکز منطقه 1 و 2 و 48 نفر از مراکز منطقه 3 و 4) به‌صورت تصادفی انتخاب شدند. 
معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از: تمایل به شرکت در مطالعه و موجود بودن آزمایش قند خون ناشتای بیمار مربوط به حداکثر 1 ماه اخیر.
 سابقه ابتلا به بیماری‌های روان مانند افسردگی، اختلالات اضطرابی، دوقطبی و غیره تشخیص داده‌شده توسط پزشک، مصرف داروهای ضدافسردگی یا آرام‌بخش و تکمیل ناقص پرسش‌نامه معیارهای خروج مطالعه بودند. 
پس از توضیح اهداف پژوهش توسط محققین، رضایت کتبی آگاهانه از هر شرکت کننده اخذ شد. همچنین داده‌های مطالعه برحسب جنس فرد شرکت‌کننده توسط 2 نفر خانم و آقا جمع‌آوری شد و اطلاعات بیماران محرمانه باقی ماند. 
به‌منظور جمع‌آوری داده‌هایی از قبیل سن، جنس، وضعیت تأهل، تحصیلات، وضعیت سـکونت، قند خون ناشتا، داروهای مصرفی و طول مدت بیماری شرکت‌کنندگان از فهرست بررسی جمعیت‌شناحتی استفاده شد. قند خون ناشتای بیماران براساس آخرین آزمایش موجود بیمارکه مربوط به حداکثر 1 ماه اخیر بوده است ثبت شد. 
به‌منظور ارزیابی کیفیت خواب از پرسش‌نامه پیتزبورگ (PSQI) استفاده شد که در سال 1989 بویس و همکاران آن را طراحی کرده‌اند [19]. این ابزار دارای 19 سؤال می‌باشد که 7 مؤلفه (1. توصیف کلی فرد از کیفیت خواب، 2. تأخیر در به خواب رفتن، 3. طول مدت خواب مفید، 4. کفایت خواب، 5. اختلال‌های خواب، 6 -میزان داروی خواب آور مصرفی، 7. عملکرد صبحگاهی) را شامل می‌شود و از پاسخگو می‌خواهد بر روی طیف پاسخ لیکرتی 4 نقطه‌ای (هیچ، 1 بار در هفته، 2 بار در هفته، 3 بار یا بیشتر در هفته) مشخص کند که میزان کیفیت خواب او چقدر است. نمره‌های 0-1-2-3 در هر مؤلفه به‌ترتیب بیانگر وضعیت طبیعی، وجود مشکل خفیف، متوسط و شدید می‌باشند. جمع نمره‌های مقیاس 7 گانه نمره کلی را تشکیل می‌دهد که از (0) تا (21) است. نمره کلی بیشتر از 5 به معنای نامناسب بودن کیفیت خواب می‌باشد. روایی و پایایی این پرسش‌نامه در جمعیت ایرانی تأیید شده است [20].

تحلیل آماری
تمامی داده‌ها پس از ورود به نرم‌افزار SPSS نسخه 26 مورد تجزیه‌وتحلیل آماری قرارگرفت. نرمال بودن داده‌ها با استفاده از آزمون کولموگروف-اسمیرنوف بررسی شد. مقایسه داده‌های کمی بین دو گروه زن و مرد با استفاده از تست تی‌مستقل و داده‌های کیفی با تست مربع کای‌دو انجام شد. جهت بررسی ارتباط بین متغیر سن، طول بیماری و قند خون ناشتا (متغیر مستقل) با نمره خواب (متغیر وابسته) و تعیین نسبت شانس اختلال خواب (متغیر وابسته) برحسب قند خون ناشتا (متغیر مستقل) به‌ترتیب از آزمون‌های آماری رگرسیون خطی و لجستیک در سه مدل ( مدل 1: بدون حذف اثر عوامل مخدوشگر، مدل 2: با حذف اثر عوامل مخدوشگر سن و جنس و مدل 3: با حذف اثر عوامل مخدوشگر سن، جنس، تأهل، محل سکونت، تحصیلات، شغل، طول بیماری و داروهای مصرفی) استفاده شد. 
پیش‌فرض‌های رگرسیون لجستیک شامل دو حالته بودن متغیر وابسته، عدم هم‌خطی بین متغیرهای مستقل، خطی بودن رابطه بین متغیرهای پیوسته و لگاریتم شانس پیامد و کفایت حجم نمونه براساس نسبت رویداد به متغیر، مورد بررسی و تأیید قرار گرفت. متغیرهای مخدوشگر براساس شواهد موجود در مطالعات پیشین و امکان اثرگذاری آن‌ها بر پیامد انتخاب شدند. سطح معنی‌داری برای تمامی آزمون‌های آماری 0/05 در نظر گرفته شد.

یافته‌ها
ویژگی‌های پایه افراد موردمطالعه به تفکیک جنسیت در جدول شماره 1 نشان داده شده است.


میانگین سنی افراد شرکت‌کننده 53/08±16/59 سال بود. میانگین سنی مردان به‌طور معنی‌دار بیشتر از زنان شرکت‌کننده بود (0/005=P). همچنین وضعیت شغلی و تأهل نیز در بین زنان ومردان به‌طور معنی‌دار متفاوت بود (0/05>P). بیش از 84 درصد از بیماران دیابتی، مبتلا به اختلال خواب بودند (160 نفر). 
 ارتباط بین قند خون ناشتا (متغیر مستقل) با نمره خواب (متغیر وابسته) در مبتلایان به دیابت نوع2 در جدول شماره 2 ارائه شده است.


همان‌طور که مشاهده می‌شود در هر سه مدل آماری خام و تعدیل‌شده برای متغیرهای مخدوشگر، بین نمره کیفیت خواب و میزان قند خون ناشتا ارتباط مثبت معنی‌دار وجود داشت (0/001>P). 
در جدول شمار ه 3 ارتباط بین طول بیماری (متغیر مستقل) با نمره خواب (متغیر وابسته) در مبتلایان به دیابت نوع2 نشان داده شده است.


بین نمره کیفیت خواب و طول مدت بیماری در مدل خام و مدل 1 (تعدیل‌شده برای متغیرهای مخدوشگر سن و جنس) ارتباط مثبت معنی‌دار وجود دارد (0/05>P)؛ اما پس از تعدیل کامل متغیرهای مخدوشگر (سن، جنس، تأهل، محل سکونت، تحصیلات، شغل و داروهای مصرفی) در مدل 3 این ارتباط ضعیف و غیرمعنی‌دار گردید (0/05>P). 
در جدول شماره 4 ارتباط بین سن (متغیر مستقل) با نمره خواب (متغیر وابسته) در مبتلایان به دیابت نوع2 نشان داده شده است.


در مدل خام بین سن و نمره کیفیت خواب ارتباط مثبت معنی‌دار وجود داشت (0/001>P)؛ اما پس از حذف اثر عوامل مخدوشگر شامل جنس، تأهل، محل سکونت، تحصیلات، شغل، طول بیماری و داروهای مصرفی، این ارتباط معنی‌دار از بین رفت (0/05<P).
نسبت شانس (فاصله اطمینان 95 درصد) اختلال خواب (متغیر وابسته) برحسب قند خون ناشتا (متغیر مستقل) در جدول شماره 5 ارائه شده است.


رگرسیون لجستیک چند متغیره نشان داد در مدل خام و بدون حذف اثر متغیرهای مخدوشگر، ارتباط مثبت و معنی‌دار بین اختلال خواب و قند خون ناشتا در بیماران مبتلا به دیابت نوع2 وجود دارد (0/001>P). بعد از تعدیل کامل اثر متغیرهای مخدوشگر در مدل‌های 2 و 3 برای متغیرهای سن، جنس، تأهل، محل سکونت، تحصیلات، شغل، طول بیماری و داروهای مصرفی، ارتباط مثبت و معنی‌دار بین کیفیت خواب و قند خون ناشتا همچنان پایدار باقی ماند (0/001>P). 

بحث و نتیجه‌گیری
براساس نتایج مطالعه حاضر 84/2 درصد از بیماران دیابتی، مبتلا به اختلال خواب بوده‌اند که نشان می‌دهد این اختلال یکی از مشکلات شایع در بیماران دیابتی موردبررسی در این تحقیق می‌باشد. پژوهش برکت و همکاران نیز فراوانی اختلال خواب در بیماران دیابتی 84 درصد گزارش شده است که منطبق بر یافته‌های مطالعه حاضر می‌باشد؛ همچنین در این مطالعه بین دو جنس از نظر اختلال خواب تفاوت آماری معنی‌داری مشاهده نشد [21].
 فراوانی اختلال خواب در مطالعه خراسانی و همکاران 73/2 درصد بوده است [12]. در مطالعات دیگر میزان کمتری از شیوع این اختلال در بیماران دیابتی گزارش شده است. در مطالعه تسای و همکاران، تنها 34/8 درصد از بیماران دیابتی آسیایی اختلال خواب داشتند [22]. همچنین در مطالعه چو و همکاران در کشور کره جنوبی میزان اختلال خواب بیماران دیابتی 49 درصد گزارش شد [23]. این یافته‌های ناهمسو می‌تواند ناشی از تفاوت در ویژگی‌های شرکت‌کنندگان در مطالعه از جمله سن، جنسیت، نژاد، مدت ابتلا به دیابت و وجود عوارض مزمن، تفاوت در وضعیت کنترل قند خون، شاخص توده بدن، وجود بیماری‌های همراه و همچنین تفاوت در ابزارهای سنجش اختلال خواب باشد. 
در این مطالعه به‌منظور تحلیل بهتر یافته‌ها، کیفیت خواب هم به‌صورت کمی (براساس نمره PSQI) و هم به‌صورت کیفی (وجود یا عدم وجود اختلال خواب) مورد بررسی قرار گرفت. براین‌اساس، مطالعه حاضر نشان داد افزایش قند خون ناشتا با افزایش نمره اختلال خواب ارتباط مثبت و معنی‌دار داشت و این ارتباط پس از کنترل کامل عوامل مخدوشگر پایدار باقی ‌ماند. به طوریکه با افزایش یک واحد در قند خون ناشتا نمره خواب به‌طور متوسط 0/08 واحد در مدل خام و 0/07 در هر دو مدل تعدیل‌شده افزایش یافت. همچنین بررسی ارتباط بین اختلال خواب و قند خون ناشتا نشان داد قند خون ناشتا پس از حذف عوامل مخدوشگر شانس اختلال خواب در بیماران دیابتی را به میزان 12 درصد افزایش داد. در همین راستا احمدیان و همکاران گزارش نمودند که از میان شاخص‌های متابولیک، قند خون ناشتا بیشترین میزان تأثیر را بر کیفیت خواب در مقایسه با هموگلوبین گلیکوزیله، فشار خون سیستولی و دیاستولی وشاخص توده بدن در بیماران دیابتی داشت [14]. 
همچنین نتایج مطالعه جمره و همکارن [24] و سرگلزایی و همکاران [25] نشان داد کنترل ضعیف قند خون ناشتا با کیفیت خواب ضعیف همراه می‌باشد [25] که با یافته‌های مطالعه حاضر همخوانی دارد. نتایج یک مطالعه دیگر نشان داد بیماران با قند خون مطلوب کیفیت خواب بهتری دارند [26]. این شواهد نقش بالقوه کنترل قند خون را به‌عنوان یک عامل قابل‌اصلاح که می‌تواند با کیفیت خواب بیماران دیابتی مرتبط باشد، برجسته می‌کند.
 در مقابل نتایج مطالعه‌ای در ایرلند حاکی از این است که بین خواب و قند خون ارتباط آماری معنی‌داری وجود ندارد [27] که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی ندارد. این ناهمسویی ممکن است ناشی از تفاوت در روش‌شناسی مطالعه فوق، عدم استفاده از پرسش‌نامه استاندارد PSQI برای ارزیابی کیفیت خواب، کنترل ناکافی مخدوشگرها و همچنین ویژگی‌های بالینی و جمعیت‌شناختی شرکت‌کنندگان باشد. ازنظر فیزیولوژیک، افزایش قند خون می‌تواند از طریق مکانیسم‌هایی نظیر تشدید تشنگی، افزایش دفع ادراری، اختلال در ترشح هورمون‌های تنظیم‌کننده ریتم شبانه‌روزی و افزایش فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک به اختلال در تداوم و کیفیت خواب منجر گردد [28].
یافته‌های این مطالعه همچنین نشان داد با گذشت هر 1 سال از مدت ابتلا به بیماری دیابت، نمره خواب به میزان 0/16 واحد در این بیماران کاهش می‌یابد و پس از تعدیل اثر مخدوش‌کنندگی سن و جنس، این عدد به 0/09 واحد می‌رسد. در همین راستا ترابی و همکاران گزارش کردند که طول مدت بیماری دیابت یکی از پیشگویی‌کننده‌های نمره خواب می‌باشد [18]. 
مطالعه‌ برکت و همکاران در اردن نیز حاکی از این بود که طول مدت بیماری دیابت با کیفیت خواب بیماران دیابتی ارتباط دارد [21]. افزایش طول مدت ابتلا به دیابت معمولاً با بروز عوارض مزمن، دردهای نوروپاتیک و محدودیت‌های عملکردی همراه است که همگی می‌توانند به‌صورت مستقیم یا غیرمستقیم کیفیت خواب را تحت تأثیر قرار دهند. کائو در مطالعه‌ خود گزارش کرد با افزایش عوارض بیماری دیابت خواب شبانه ضعیف‌تر می‌گردد و در صورت بروز عوارض قلبی و چشمی، کیفیت خواب بسیار کاهش می‌یابد [28]. درخصوص متغیر سن، نتایج مطالعه حاضر نشان داد اگرچه در تحلیل خام بین سن و کیفیت خواب ارتباط معنادار وجود داشت، اما پس از کنترل سایر عوامل مخدوشگر این ارتباط از بین رفت. این یافته بیانگر آن است که اثر سن بر کیفیت خواب احتمالاً از طریق سایر متغیرهای همراه با افزایش سن اعمال می‌شود و سن به‌تنهایی نقش مستقلی در کاهش کیفیت خواب بیماران دیابتی ندارد.
یکی از محدودیت‌های مطالعه حاضر طراحی آن می‌باشد، چراکه براساس یافته‌های مطالعه مقطعی نمی‌توان ارتباط علت‌ومعلولی را مشخص نمود. ازطرفی استفاده از سوابق آزمایشگاهی موجود بیماران برای ثبت قندخون ناشتا نیز ممکن است دقت داده‌ها را تحت تأثیر قرار داده باشد. علاوه‌براین بررسی سایر شاخص‌هایی که نشان‌دهنده وضعیت کنترل قند خون در بیماران دیابتی می‌باشند مانند مقاومت انسولینی و هموگلوبین گلیکوزیله می‌توانست تصویر روشن‌تری از ارتباط میان وضعیت کنترل قند خون و کیفیت خواب در این بیماران فراهم کنند. پیشنهاد می‌شود در مطالعات آتی ارتباط متغیرهای فوق همراه با سطح فعالیت فیزیکی افراد و شاخص‌های تن‌سنجی با کیفیت و کمیت خواب بیماران دیابتی بررسی گردد.
بر اساس نتایج مطالعه حاضر، کاهش کیفیت خواب در مبتلایان به دیابت نوع2 رایج می‌باشد و ارتباط معنی‌داری با سطح قند خون ناشتا وطول مدت بیماری دارد، به‌طوری‌که افزایش قند خون ناشتا و طولانی‌تر شدن مدت ابتلا به دیابت، کیفیت خواب را در آنان کاهش می‌دهد. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه در کمیته اخلاق دانشکده علوم پزشکی خلخال با کد (IR.KHALUMS.REC.1403.013) تصویب شده است. 

حامی مالی
این مطالعه با حمایت مالی کمیته تحقیقات و فناوری دانشجویی دانشکده علوم پزشکی خلخال انجام شده است. 

مشارکت نویسندگان
طراحی مطالعه، آنالیز داده‌ها، نگارش و تأیید نهایی پیش‌نویس مقاله: وحیده آقامحمدی و هادی بازیار؛ طراحی مطالعه، نگارش پیش‌نویس مقاله و تأیید نهایی آن: خدیجه نصیری؛ طراحی مطالعه، آنالیز و تفسیر داده‌ها و تأیید نهایی پیش‌نویس مقاله: الهه محمدی؛ جمع‌آوری داده‌ها و تأیید نهایی پیش‌نویس مقاله؛ ندا قویدل، محدثه طلوعی، هانیه ساقی و رکسانا رحمانی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان مقاله از تمامی شرکت‌کنندگان که در انجام این مطالعه همکاری نمودند تشکر می‌نمایند. 
 

References

1. Smith J, Lee K, Zhao H, Patel M, Nguyen T, Garcia L, et al. The Description and Prediction of Incidence, Prevalence, Mortality, DisabilityAdjusted Life Years Cases, and Corresponding AgeStandardized Rates for Global Diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2024; 205:110231.
2. Sah AK, Srinivasarao D, David N, Agarwal S, Simha V, Mishra P, et al. A review on type 2 diabetes mellitus: Pathophysiology, risk factors, and vascular complications. Biomed Pharmacol J. 2025; 18(4):171-182. [DOI:10.13005/bpj/3283]
3. Aamodt KI, Powers AC, Miller LM, Johnson CK, Lee SY, Wu J, et al. The pathophysiology, presentation and classification of Type 1 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2025; 27(Suppl 6):15-27. [DOI:10.1111/dom.16628] [PMID]
4. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in diabetes prevalence and treatment from 1990 to 2022: a pooled analysis of 1108 population-representative studies with 141 million participants. Lancet. 2024; 404(10467):2077-93. [DOI:10.1016/s0140-6736(24)02317-1] [PMID]
5. Duncan BB MD, Boyko EJ. IDF diabetes atlas 11th edition 2025: Global prevalence and projections for 2050. Nephrol Dial Transplant. 2025; gfaf177. [DOI:10.1093/ndt/gfaf177] [PMID]
6. Peimani M, Esfahani Z, Bandarian F, Esmaeili S, Moghaddam SS, Namazi N, et al. The Burden of Type 2 Diabetes Mellitus and Attributable Risk Factors in Iran, 1990-2019: Results from the Global Burden of Disease Study 2019. Iran J Public Health. 2024; 53(4):913-23. [DOI:10.18502/ijph.v53i4.15569] [PMID]
7. No Author. Atlas of STEPwise approach to noncommunicable disease (NCD) risk factor surveillance (STEPs) 2021. 2022. Available from: [Link]
8. Kunutsor SK, Balasubramanian VG, Zaccardi F, Gillies CL, Aroda VR, Seidu S, et al. Glycaemic control and macrovascular and microvascular outcomes: A systematic review and meta-analysis of trials investigating intensive glucose-lowering strategies in people with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2024; 26(6):2069-81. [DOI:10.1111/dom.15511] [PMID]
9. Van Someren EJW. Brain mechanisms of insomnia: New perspectives on causes and consequences. Physiol Rev. 2021; 101(3):995-1046. [DOI:10.1152/physrev.00046.2019] [PMID]
10. Direksunthorn T. Sleep and cardiometabolic health: A narrative review of epidemiological evidence, mechanisms, and interventions. Int J Gen Med. 2025; 18:5831-43. [DOI:10.2147/IJGM.S563616] [PMID]
11. Shah AS, Pant MR, Bommasamudram T, Nayak KR, Roberts SSH, Gallagher C, et al. Effects of sleep deprivation on physical and mental health outcomes: An umbrella review. Am J Lifestyle Med. 2025; 15598276251346752. [DOI:10.1177/15598276251346752] [PMID]
12. Khorasani ZM, Ravan VR, Hejazi S. Evaluation of the Prevalence of Sleep Disorder Among Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Referring to Ghaem Hospital from 2016 to 2017. Curr Diabetes Rev. 2021; 17(2):214-21. [DOI:10.2174/1573399816666200527140340] [PMID]
13. Borzouei S, Ahmadi A, Pirdehghan A. Sleep quality and glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus. J Fam Med Prim Care. 2024; 13(8):3398-402. [DOI:10.4103/jfmpc.jfmpc_118_24] [PMID]
14. Ahmadiyan M, Ziaeirad M. The relationship between sleep quality and metabolic control indicators in patients with diabetes. Nurs Midwifery J. 2023; 20(12):1024-34. [DOI:10.52547/unmf.20.12.1024]
15. No Author. International Diabetes Federation [Internet]. 2026 [Updated 11 Aril 2026]. Available from: [Link]
16. Shamshirgaran SM, Ataei J, Malek A, Iranparvar-Alamdari M, Aminisani N. Quality of sleep and its determinants among people with type 2 diabetes mellitus in Northwest of Iran. World J Diabetes. 2017; 8(7):358-64. [DOI:10.4239/wjd.v8.i7.358] [PMID]
17. Kia NS, Gharib E, Doustmohamadian S, Mansori K, Ghods E. Factors affecting sleep quality in patients with type 2 diabetes: A cross-sectional study in Iran. Middle East Curr Psychiatry. 2023; 30(1):40. [DOI:10.1186/s43045-023-00310-8]
18. Torabi M, Izadi A, Naderifar M, Shamsaei F. Sleep Quality and Quality of Life in Adults with Type 2 Diabetes. J Diabetes Nurs. 2014; 2(1):51-61. [Link]
19. Buysse DJ, Reynolds III CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res. 1989; 28(2):193-213. [DOI:10.1016/0165-1781(89)90047-4] [PMID]
20. Kakouei H, Zare S, Akhlagi AA, Panahi D. Evaluation of Sleep Quality in Bus Drivers in Tehran. Traffic Manage Stud. 2010; 5(16):1-10. [Link]
21. Barakat S, Abujbara M, Banimustafa R, Batieha A, Ajlouni K. Sleep quality in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Med Res. 2019; 11(4):261-70. [DOI:10.14740/jocmr2947w] [PMID]
22. Tsai YW, Kann NH, Tung TH, Chao YJ, Lin CJ, Chang KC, et al. Impact of subjective sleep quality on glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Fam Pract. 2012; 29(1):30-5. [DOI:10.1093/fampra/cmr041] [PMID]
23. Cho EH, Lee H, Ryu OH, Choi MG, Kim SW. Sleep disturbances and glucoregulation in patients with type 2 diabetes. J Korean Med Sci. 2014; 29(2):243. [DOI:10.3346/jkms.2014.29.2.243] [PMID]
24. Jemere T, Mossie A, Berhanu H, Yeshaw Y. Poor sleep quality and its predictors among type 2 diabetes mellitus patients attending Jimma University Medical Center, Jimma, Ethiopia. BMC Res Notes. 2019; 12:1-6. [DOI:10.1186/s13104-019-4531-6] [PMID]
25. Sargolzaei MS, Kohestani D. Sleep quality in diabetic patients in Iran: A review. Payesh (Health Monitor). 2020; 19(4):391-404. [DOI:10.29252/payesh.19.4.391]
26. Sadeghi Sedeh B, Talaei A, Parham M, Sadeghi A, Sadeghi Sedeh S. Comparison of quality and type of sleep disorders in good control and uncontroled diabetic type2 patients. J Shahrekord Univ Med Sci. 2017; 19(3):65-75. [Link]
27. Wan Mahmood WA, Draman Yusoff MS, Behan LA, Di Perna A, Kyaw Tun T, McDermott J, et al. Association between sleep disruption and levels of lipids in Caucasians with type 2 diabetes. Int J Endocrinol. 2013; 2013(1):341506. [DOI:10.1155/2013/341506] [PMID]
28. Kuo CP, Lu SH, Huang CN, Liao WC, Lee MC. Sleep quality and associated factors in adults with type 2 diabetes: A retrospective cohort study. Int Jf Environ Res Public Health. 2021; 18(6):3025. [DOI:10.3390/ijerph18063025] [PMID]