مجله تحقیقات سلامت در جامعه

مقدمه
دیابت نوع2 یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مزمن در جهان است که علاوه‌بر عوارض جسمانی فراوان، سلامت روان بیماران را نیز می‌تواند تحت نأثیر قرار دهد [1-4]. مشکلات روان‌شناختی به‌ویژه در بیماران مبتلا به دیابت نوع2 که در معرض استرس ناشی از بیماری و درمان‌های طولانی‌مدت قرار دارند، موجب پیچیده‌تر شدن فرآیند درمان و کاهش کیفیت زندگی آن‌ها می‌شود [5]. این امر به‌طور مستقیم بر توانایی بیمار در مدیریت بیماری و تبعیت از درمان‌های پزشکی تأثیر می‌گذارد، به‌ویژه زمانی که بیمار با احساسات منفی خود همچون اضطراب و ناامیدی روبه‌رو باشد [6، 7]. 
یکی از مداخلات روان‌شناختی که برای بهبود وضعیت روانی این بیماران مؤثر شناخته شده است، طرح‌واره ‌درمانی مبتنی بر ذهنیت است. این روش درمانی با تمرکز بر اصلاح طرح‌واره‌های ناسازگار و کمک به بیماران در تنظیم هیجان‌ها، به آن‌ها این امکان را می‌دهد که با مشکلات هیجانی خود به‌طور مؤثری مقابله کنند [8، 9]. طرح‌واره‌های هیجانی به‌عنوان ساختارهای شناختی و هیجانی پایدار که از تجربیات اولیه فرد شکل می‌گیرند، می‌توانند بر نحوه واکنش فرد به هیجانات و موقعیت‌های استرس‌زا تأثیر بگذارند [10]. در بیماران دیابتی، این طرح‌واره‌ها ممکن است موجب تقویت احساس درماندگی و ناامیدی شوند که درنتیجه بر نحوه مدیریت بیماری و تبعیت از درمان تأثیرگذار است. بنابراین، شناسایی و اصلاح این طرح‌واره‌ها از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است [11، 12].
به‌ویژه در بیماران دیابتی نوع2، تغییر در نحوه پردازش هیجانات می‌تواند به کاهش اضطراب، افسردگی و بهبود کیفیت زندگی آنان منجر شود [13، 14]. بااین‌حال، علاوه‌بر طرح‌واره‌درمانی، روش‌های تکمیلی مانند آموزش شفقت‌به‌خود می‌توانند تأثیرات چشمگیری در بهبود وضعیت روانی بیماران داشته باشند. این رویکرد بر کاهش خودانتقادی و افزایش پذیرش خود در مواجهه با مشکلات تأکید دارد و به‌ویژه برای بیمارانی که در طول درمان با احساسات منفی دست‌وپنجه نرم می‌کنند، مفید است [15، 16]. 
 همچنین، ادراک خود که به تصوری که فرد از هویت و توانمندی‌های خود دارد، اشاره می‌کند، نقش مهمی در توانمندی فرد برای مدیریت بیماری دارد [17]. بیماران دیابتی که دارای طرح‌واره‌های منفی و ادراک ضعیف از خود هستند، ممکن است در مقابله با بیماری و تغییرات لازم در سبک زندگی خود دچار مشکل شوند. این موضوع به‌ویژه در افرادی که احساس می‌کنند نمی‌توانند به‌خوبی قند خون خود را کنترل کنند، شدت می‌یابد [18]. بنابراین، بهبود ادراک خود و تقویت احساس توانمندی در بیماران دیابتی می‌تواند بر مدیریت بهینه بیماری و کاهش مشکلات روان‌شناختی آن‌ها تأثیر مثبت داشته باشد [19، 20]. در کنار این متغیرها، هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1C) به‌عنوان شاخصی از کنترل بلندمدت قند خون در بیماران دیابتی، از اهمیت زیادی برخوردار است. مطالعات متعدد نشان داده‌اند تغییرات در سطح HbA1C می‌تواند نشان‌دهنده تأثیرات مداخلات روان‌شناختی بر بهبود کنترل بیماری و کاهش عوارض آن باشد [21، 22]. 
مطالعات اخیر ایرانی نشان داده‌اند آموزش شفقت‌به‌خود می‌تواند نقش میانجی مهمی در تقویت رفتارهای خودمراقبتی بیماران دیابتی داشته باشد. برای نمونه، نعمتی‌زاده و همکاران نقش میانجی شفقت‌به‌خود را در مدل ساختاری خودمراقبتی بیماران دیابتی تأیید کردند [23]. چوبفروش‌زاده و همکاران نشان دادند مداخله مبتنی بر شفقت‌به‌خود سلامت روان و خودمراقبتی بیماران را بهبود می‌بخشد [24]. داداش‌زاده و همکاران در مطالعه RCT تأثیر درمان متمرکز بر شفقت بر تحمل پریشانی هیجانی، حساسیت اضطرابی و خودکنترلی هیجانی در زنان مبتلا به دیابت نوع2 را بررسی کردند [25]. همچنین، مطالعه کیلیک و همکاران امکان‌سنجی آنلاین ترکیبی و شفقت نشان داد این مداخلات می‌توانند اضطراب و افسردگی بیماران دیابتی را کاهش دهند [26] و سندهم دیکون و همکاران تأثیر مثبت شفقت‌به‌خود بر پیروی از درمان، سلامت روان و کنترل قند خون را تأیید کرده است [15].
همچنین، مطالعات مرتبط با طرح‌واره‌درمانی مبتنی بر ذهنیت نشان داده‌اند که این روش می‌تواند موجب شناسایی و اصلاح طرح‌واره‌های ناسازگار شکل‌گرفته از تجربیات اولیه شود، مهارت‌های تنظیم هیجان را تقویت کند و به بیماران کمک کند واکنش‌های هیجانی خود را در مواجهه با استرس و موقعیت‌های چالش‌برانگیز بهبود بخشند [8-11]. برای نمونه، مطالعه محسنی و بی‌باک نشان داد طرح‌واره‌درمانی مبتنی بر ذهنیت می‌تواند عزت‌نفس را افزایش داده و تکانش‌پذیری را در افراد مبتلا به اختلال شخصیت خودشیفته کاهش دهد [27]؛ مطالعه ژانک و همکاران اثر مداخلات دیجیتال مبتنی بر طرح‌واره را بر کاهش استرس، اضطراب، تنهایی و بهبود عزت‌نفس در بزرگسالان با الگوهای شناختی-هیجانی نامطلوب تأیید کرد [28].
 اگرچه مطالعات پیشین اثرات جداگانه طرح‌واره‌درمانی مبتنی بر ذهنیت و آموزش شفقت‌به‌خود را بررسی کرده‌اند، باتوجه‌به جست‌وجوی ما پژوهشی که تأثیر هم‌زمان این دو مداخله را بر طرح‌واره‌های هیجانی، ادراک خود و شاخص‌های بالینی مانند HbA1C در بیماران دیابتی نوع2 مورد بررسی قرار دهد، هنوز انجام نشده است. این پژوهش به‌طور دقیق‌تر بررسی می‌کند که چگونه ترکیب طرح‌واره‌درمانی مبتنی بر ذهنیت و آموزش شفقت‌به‌خود می‌تواند وضعیت هیجانی و ادراکی بیماران دیابتی را بهبود بخشد و درنهایت به کاهش سطح HbA1C کمک کند. اهمیت انجام این پژوهش ازآنجا ناشی می‌شود که دیابت نوع2 به‌عنوان یکی از چالش‌های بزرگ بهداشت عمومی، نیازمند رویکردهای جامع درمانی است که نه‌تنها جنبه‌های جسمانی بیماری را هدف قرار دهند، بلکه به مسائل روان‌شناختی بیماران نیز توجه کنند. باتوجه‌به شیوع بالای دیابت نوع2 و تأثیرات روان‌شناختی گسترده آن، استفاده از مداخلات روان‌شناختی مانند طرح‌واره‌درمانی و آموزش شفقت‌به‌خود می‌تواند نقش مهمی در بهبود کیفیت زندگی بیماران و کاهش عوارض بیماری ایفا کند [29]. ازاین‌رو هدف پژوهش حاضر تعیین اثرات ترکیب این دو روش درمانی، یعنی طرح‌واره‌درمانی مبتنی بر ذهنیت و آموزش شفقت‌به‌خود، در بهبود طرح‌واره‌های هیجانی و ادراک خود بیماران دیابتی نوع2 پرداخته شده است.

روش کار 
نوع مطالعه و طرح پژوهش
 پژوهش حاضر یک مطالعه نیمه‌تجربی با طرح پیش‌آزمون–پس‌آزمون و گروه کنترل بود. طرح پژوهش شامل دو گروه آزمون و یک گروه کنترل بود؛ یک گروه تحت مداخله طرح‌واره‌درمانی مبتنی بر ذهنیت و گروه دیگر تحت مداخله طرح‌واره‌درمانی مبتنی بر ذهنیت همراه با آموزش شفقت‌به‌خود قرار گرفت، درحالی‌که گروه کنترل هیچ مداخله‌ای دریافت نکرد.

جامعه آماری
 جامعه آماری شامل کلیه بیماران مبتلا به دیابت نوع2 عضو انجمن دیابت ایران در شهر مشهد بودند که در نیمه دوم سال 1403 تحت پوشش خدمات شبکه بهداشت استان خراسان رضوی قرار داشتند.

تعیین حجم نمونه
 حجم نمونه براساس نرم‌افزار جی‌پاور و فرمول کوهن (1988) با اندازه اثر 0/35، توان آزمون 80 درصد و سطح معناداری 0/05 برابر با 36 نفر تعیین شد [30]. 

روش نمونه‌گیری و تخصیص
 ابتدا پرسش‌نامه طرح‌واره‌های ناسازگار اولیه یانگ برای همه شرکت‌کنندگان اجرا شد و افرادی که حداقل در یکی از طرح‌واره‌ها نمره 15 یا بالاتر کسب کردند و دارای ملاک‌های ورود بودند، برای مطالعه انتخاب شدند. انجام این مرحله به‌منظور تعیین واجد شرایط بودن شرکت‌کنندگان برای مداخله و تضمین این بود که فقط افرادی وارد مطالعه شوند که دارای میزان قابل‌توجهی از طرح‌واره‌های ناسازگار هستند و بنابراین احتمال اثرپذیری مداخلات طرح‌واره‌درمانی بر آن‌ها وجود دارد. این اقدام باعث افزایش اعتبار داخلی پژوهش و اطمینان از مناسب بودن نمونه برای بررسی اثرات مداخلات شد. سپس نمونه‌ها به‌صورت تصادفی و با گمارش بلوکی در سه گروه 12 نفره (دو گروه آزمایش و یک گروه کنترل) تقسیم شدند. فرآیند تصادفی‌سازی و نحوه پنهان‌سازی تخصیص نمونه‌ها به‌گونه‌ای بود که محقق اصلی از تخصیص گروه‌ها آگاه نبود تا از بروز سوگیری جلوگیری شود.

 ملاک‌های ورود و خروج از پژوهش
 ملاک ورود
 شامل سن 30 تا 45 سال، سابقه ابتلا به دیابت نوع2 بین 6 ماه تا 3 سال و حداقل تحصیلات دیپلم، عدم ابتلا به بیماری مزمن دیگر به‌جز دیابت، عدم مصرف داروهای روان‌پزشکی، عدم درگیری با بحران مهم زندگی، تحت مداخله روان‌شناختی یا مشاوره‌ای دیگر نبودن و عدم وجود نقص عضو ناشی از دیابت  بودند. 

ملاک خروج
 معیارهای خروج از پژوهش شامل ترک داوطلبانه، غیبت در جلسات، عدم تکمیل پرسش‌نامه‌ها یا بروز عوارض پزشکی غیرمنتظره بود.

فرایند اجرا (روش کار)
شرکت‌کنندگان پیش از آغاز مداخله، فرم رضایت‌نامه آگاهانه را امضا کردند و پیش‌آزمون شامل پرسش‌نامه‌های طرح‌واره‌های هیجانی لیهی، پرسش‌نامه خودادراکی شوستروم، پرسش‌نامه سلامت عمومی گلدبرگ و هیلر و آزمایش HbA1C برای همه گروه‌ها انجام شد. دو گروه آزمایشی مداخله دریافت کردند؛ 
1. گروه اول طرح‌واره‌درمانی مبتنی بر ذهنیت، 
2. گروه دوم طرح‌واره‌درمانی مبتنی بر ذهنیت همراه با آموزش شفقت‌به‌خود. 
مداخلات به‌صورت گروهی در محیطی مشابه برای هر گروه و در 10 جلسه هفتگی، هر جلسه 90 دقیقه ارائه شد و شامل آموزش طرح‌واره‌ها، شناسایی ذهنیت‌ها، تکنیک‌های تصویرسازی ذهنی، تمرین‌های شفقت‌به‌خود و راهبردهای مقابله‌ای بود. تمامی جلسات توسط یک درمانگر آموزش‌دیده اجرا شد تا خطای بین درمانگران کاهش یابد و محیط و شرایط جلسات برای هر گروه مشابه باشد. بلافاصله پس از پایان مداخلات، هر سه گروه پس‌آزمون شامل همان پرسش‌نامه‌ها و آزمایش HbA1C را تکمیل کردند. آزمایش HbA1C توسط کارشناس آزمایشگاه آموزش‌دیده در آزمایشگاه مرجع دانشگاه/شبکه بهداشت انجام شد و شرایط نمونه‌گیری و دستگاه‌های آزمایش قبل و بعد از مداخله یکسان بود تا قابلیت مقایسه نتایج تضمین شود. 

ابزارهای پژوهش 
پرسش‌نامه طرح‌واره‌های هیجانی لیهی
 پرسش‌نامه طرح‌واره‌های هیجانی لیهی (2009) شامل 28 ماده و 14 خرده‌مقیاس است که با طیف لیکرت 6 ‌درجه‌ای (1 تا 6) نمره‌گذاری می‌شود و نمره بالاتر نشان‌دهنده طرح‌واره‌های هیجانی ناسازگارتر است. این ابزار از روایی سازه، محتوا و همگرای قابل‌قبول برخوردار است؛ در مطالعات اولیه لیهی (2002)، ضرایب آلفای خرده‌مقیاس‌ها بین 0/68 تا 0/91 گزارش شده است. نسخه ایرانی نیز از روایی محتوایی و پایایی مناسب برخوردار است (آلفای 0/78 تا 0/84). در پژوهش حاضر، آلفای کرونباخ 0/78 به دست آمد [31، 32]. 

پرسش‌نامه خودادراکی شوستروم
 این پرسش‌نامه را شوستروم در سال 1962 ساخته است و شامل 40 سؤال دو گزینه‌ای است که دو مؤلفه حرمت‌نفس و پذیرش خود را می‌سنجد. روایی آن از طریق تحلیل عاملی و همگرایی با آزمون‌هایی مانند عزت نفس روزنبرگ تأیید شده است و پایایی بازآزمایی آن 0/88 گزارش شده است. در ایران نیز روایی محتوایی و همگرای آن تأیید شده و آلفای کرونباخ حدود 0/81 گزارش شده است. در پژوهش حاضر، پایایی 0/85 به دست آمد [33]. 

پرسش‌نامه سلامت عمومی گلدبرگ و هیلر
 این پرسش‌نامه شامل 28 سؤال و 4 زیرمقیاس (علائم جسمانی، اضطراب و اختلال خواب، کنش اجتماعی، افسردگی) است و به روش لیکرت (0 تا 3) نمره‌گذاری می‌شود. نمره بالاتر نشان‌دهنده مشکلات روانی بیشتر است. روایی و پایایی این ابزار در مطالعات بین‌المللی و ایرانی بسیار مطلوب گزارش شده است؛ آلفای کرونباخ بین 0/85 تا 0/97 و ضریب بازآزمایی بین 0/78 تا 0/90 است. در پژوهش حاضر، آلفای کرونباخ 0/88 به دست آمد [34].

آزمایش HbA1C
 آزمایش HbA1C شاخص کنترل متوسط قند خون طی 2 تا 3 ماه گذشته است و براساس درصد هموگلوبین گلیکوزیله گزارش می‌شود. این شاخص یکی از معتبرترین معیارهای تشخیص و پایش دیابت است و طبق دستورالعمل‌ها باید هر 3 ماه اندازه‌گیری شود. در پژوهش حاضر، آزمایش توسط کارشناس آموزش‌دیده و در شرایط یکسان نمونه‌گیری انجام شد [35].

نمودار جریان
برای شفافیت بیشتر، نمودار جریان کانسورت برای نمایش جریان نمونه‌ها ارائه شد که مطابق تصویر شماره 1 می‌باشد.

تجزیه‌وتحلیل آماری
داده‌ها با نرم‌افزار SPSS نسخه 26 تحلیل شدند. ابتدا نرمال بودن داده‌ها با آزمون کولموگروف–اسمیرنوف بررسی شد. برای مقایسه گروه‌ها از تحلیل کوواریانس چندمتغیره استفاده شد و در صورت لزوم تحلیل تک‌متغیره کواریانس انجام گرفت. همچنین آزمون‌ تعقیبی بنفرونی برای مقایسه میانگین گروه‌ها به کار رفت. سطح معناداری کمتر از 0/05 در نظر گرفته شد و شاخص‌های اندازه اثر (η² و d کوهن) گزارش گردید.

یافته‌ها
میانگین و انحراف‌معیار سنی آزمودنی‌های گروه طرح‌واره درمانی مبتنی بر ذهنیت، طرح‌واره درمانی مبتنی بر ذهنیت با شفقت‌به‌خود و گروه کنترل به‌ترتیب 6/6±32/9، 7/5±34/1 و 7/1±33/8 بود. از مجموع شرکت‌کنندگان در پژوهش 75 درصد زن و 25 درصد مرد بودند؛ همچنین 19 درصد دیپلم، 8 درصد فوق دیپلم، 53 درصد لیسانس و 19 درصد فوق‌لیسانس و بالاتر داشتند (جدول شماره 1).


شاخص‌های توصیفی متغیرهای پژوهش در مرحله پیش‌آزمون و پس‌آزمون در جدول شماره 2 ارائه‌شده است.


نتایج جدول شماره 2 نشان داد در گروه‌های مداخله، نمرات طرح‌واره‌های هیجانی و قند خون کاهش و ادراک خود افزایش یافت، درحالی‌که در گروه کنترل تغییر معناداری مشاهده نشد. در این پژوهش جهت بررسی تفاوت‌های بین گروهی از تحلیل کوواریانس چندمتغیره استفاده شد. در ادامه، نتایج حاصل از تحلیل کوواریانس برای متغیرهای پژوهش ارائه شده است.
جدول شماره 3 نتایج آزمون چندمتغیره را برای بررسی تفاوت‌های بین گروهی طرح‌واره‌های هیجانی، ادراک خود و شاخص قند خون در گروه‌های طرح‌واره درمانی مبتنی بر ذهنیت و آموزش شفقت خود نشان می‌دهد. آزمون لامبدای ویلکز (8) برای پیش‌آزمون، گروه و تعامل پیش‌آزمون×گروه معنادار بود (05/P<0)، که همبستگی کافی بین متغیرهای وابسته را تأیید می‌کند.


تحلیل تک‌متغیره کواریانس نشان داد برای طرح‌واره‌های هیجانی پیش‌آزمون (05/P<0 و 45/F=57 و 0/43=η²)، گروه (05/P<0 و 39/F=8 و 0/11=η²) و تعامل پیش‌آزمون×گروه (05/P<0 و 97/F=56 و 0/13=η²) معنی‌دار بودند؛ برای ادراک خود پیش‌آزمون (05/P<0 و 48/F=58 و 0/45=η²)، گروه (05/P<0 و 03/F=06 و 0/13=η²) و تعامل پیش‌آزمون×گروه (05/P<0 و 93/F=58 و 0/15=η²) معنی‌دار بودند؛ و برای شاخص قند خون پیش‌آزمون (05/P<0 و 60/F=47 و 0/47=η²)، گروه (05/P<0، 30/F=7، 15/0=η²) و تعامل پیش‌آزمون×گروه (05/P<0 و 93/F=60 و 0/19=η²) دارای معناداری آماری و اندازه اثر قابل‌توجه بودند.
همچنین علاوه‌بر معناداری آماری، همان‌طور که در جدول شماره 1 نشان داده شده است، تغییرات میانگین HbA1C در گروه‌های مداخله از حداقل تغییر بالینی مهم (05/MCID=0) فراتر رفت، به‌طوری‌که کاهش HbA1C در گروه طرح‌واره درمانی مبتنی بر ذهنیت+آموزش شفقت خود (64/Δ=1) و گروه طرح‌واره درمانی مبتنی بر ذهنیت (10/Δ=1) نشان‌دهنده تأثیر بالینی قابل‌توجه مداخلات بر کنترل قند خون بیماران دیابتی نوع2 است. در گروه کنترل تغییر قابل‌توجه بالینی مشاهده نشد (07/Δ=0).
نتایج تحلیل کوواریانس چندمتغیره در جدول شماره 4 گزارش شده است.


طبق جدول شماره 4، نتایج تحلیل کوواریانس نشان از اثربخشی طرح‌واره درمانی مبتنی بر ذهنیت همراه با آموزش شفقت خود و طرح‌واره درمانی مبتنی بر ذهنیت، بر طرح‌واره‌های هیجانی، ادراک خود و شاخص قند خون دارد (0/05>P). نتایج آزمون تعقیبی بنفرونی جهت مقایسه میانگین‌ها برحسب گروه‌ها در جدول شماره 5 آورده شده است.


براساس جدول شماره 5، هر دو روش درمانی نسبت به گروه کنترل اثربخش بودند (0/05>P)، اما مداخله‌ ترکیبی طرح‌واره‌درمانی مبتنی بر ذهنیت همراه با آموزش شفقت‌به‌خود، در مقایسه با طرح‌واره‌درمانی به‌تنهایی، بهبود معنادارتری در طرح‌واره های هیجانی، ادراک خود و شاخص قند خون بیماران دیابتی نوع2 نشان داد.

بحث و نتیجه‌گیری
این پژوهش با هدف مقایسه اثربخشی طرح‌واره‌درمانی مبتنی بر ذهنیت با و بدون آموزش شفقت‌به‌خود بر طرح‌واره‌های هیجانی، ادراک خود و شاخص قند خون هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1C) در بیماران مبتلا به دیابت نوع2 انجام شد. یافته‌ها نشان دادند هر دو مداخله روان‌شناختی به بهبود طرح‌واره‌های هیجانی، افزایش ادراک خود و کاهش HbA1C در بیماران دیابتی نوع2 منجر شدند، بااین‌حال، مداخله ترکیبی با آموزش شفقت‌به‌خود اثربخشی بیشتری نسبت به طرح‌واره‌درمانی به‌تنهایی داشت. 
این یافته‌ها با نتایج پژوهش‌های پیشین همخوان است. خشنود و همکاران نشان دادند درمان شناختی-رفتاری موجب بهبود خودکارآمدی و کاهش قند خون در بیماران دیابتی می‌شود [9]. جوادی و همکاران نیز گزارش کردند مداخلات شناختی و شفقت‌محور موجب افزایش تاب‌آوری و خودشفقت‌ورزی بیماران دیابتی می‌گردد [8]. معتک‌فر و همکاران دریافتند ترکیب طرح‌واره‌درمانی با مؤلفه‌های ذهن‌آگاهی یا شفقت‌به‌خود موجب کاهش استرس، بهبود خلق و افزایش سلامت روان بیماران مزمن می‌شود [36]. حیدری و همکاران [37] و چنگی آشتیانی و همکاران [38] نیز به اثربخشی طرح‌واره‌درمانی و ذهن‌آگاهی در ارتقای خودکارآمدی و کیفیت زندگی بیماران اشاره کرده‌اند.
درمقابل، برخی پژوهش‌ها نتایج متفاوتی گزارش کرده‌اند. نظری و همکاران بیان کردند طرح‌واره‌ درمانی تأثیر معناداری بر کاهش خستگی مزمن بیماران نداشت [39]. منصورزاده و همکاران نیز گزارش کردند طرح‌واره‌درمانی تنها بر اضطراب و افسردگی بیماران مؤثر بوده و بر کیفیت خواب یا خستگی تأثیری نداشته است [40]. همچنین، ایسماعیل و همکاران در فراتحلیلی نشان دادند درمان‌های روان‌شناختی همیشه به بهبود شاخص‌های فیزیولوژیک مانند قند خون یا وزن منجر نمی‌شوند. تفاوت در نتایج مطالعات می‌تواند ناشی از متغیرهایی همچون نوع اختلال، شدت علائم، مدت‌زمان مداخله، تفاوت در تکنیک‌های درمانی یا شرایط فرهنگی و انگیزشی شرکت‌کنندگان باشد [41].
تحلیل یافته‌های این پژوهش نشان می‌دهد تلفیق طرح‌واره ‌درمانی مبتنی بر ذهنیت با آموزش شفقت‌به‌خود می‌تواند از طریق ایجاد هم‌افزایی میان آگاهی هیجانی و خودمهربانی، به بهبود سازوکارهای شناختی و هیجانی بیماران کمک کند. بیماران دیابتی معمولاً در معرض احساس گناه، ناکامی و خودانتقادی ناشی از محدودیت‌های درمانی و سبک زندگی هستند. آموزش شفقت‌به‌خود می‌تواند این چرخه منفی را با تقویت پذیرش، مهربانی درونی و کاهش خودسرزنش‌گری جایگزین کند. این امر در کنار اصلاح طرح‌واره‌های ناسازگار اولیه، موجب ارتقای ادراک مثبت از خود، افزایش انگیزه برای مراقبت از سلامت و بهبود پایبندی به درمان‌های پزشکی می‌شود. از دیدگاه زیستی-روانی، کاهش استرس هیجانی و تقویت تنظیم هیجان می‌تواند از طریق محور هیپوتالاموس–هیپوفیز–آدرنال، موجب کاهش ترشح کورتیزول و بهبود کنترل قند خون گردد.
باوجوداین، پژوهش حاضر محدودیت‌هایی دارد که تعمیم نتایج را با احتیاط مواجه می‌سازد. حجم نمونه کوچک و انتخاب شرکت‌کنندگان از یک مرکز درمانی خاص، تعمیم‌پذیری یافته‌ها را محدود می‌کند. اجرای پژوهش در یک منطقه خاص ممکن است نتایج را به شرایط فرهنگی و اجتماعی همان منطقه محدود کند و اثرات پیگیری بلندمدت این پژوهش مشخص نیست. ویژگی‌های فردی شرکت‌کنندگان مانند سطح خودمراقبتی، شدت بیماری یا حمایت اجتماعی ممکن است نتایج را تحت تأثیر قرار دهند و استفاده از ابزارهای خودگزارشی ممکن است پاسخ‌دهی را تحت تأثیر جهت‌دهی یا اغراق قرار دهد. همچنین، عواملی مانند نوع شغل، وضعیت مالی و عوامل استرس‌زا ممکن است بر نتایج اثرگذار باشند.
براساس‌این محدودیت‌ها، پیشنهاد می‌شود مطالعات آینده در مناطق جغرافیایی و فرهنگی مختلف انجام شوند و با پیگیری بلندمدت، پایداری اثرات مداخلات روان‌شناختی بررسی شود. تفاوت‌های فردی باید کنترل یا دسته‌بندی شده و تأثیر آن‌ها بر نتایج تحلیل شود. استفاده از روش‌های عینی‌تر مانند مصاحبه‌های نیمه‌ساختاریافته، آزمون‌های رفتاری و شاخص‌های فیزیولوژیکی همراه با داده‌های خودگزارشی می‌تواند اعتبار سنجش‌ها را افزایش دهد و بررسی اثرات مداخلات در شرایط مختلف محیطی و شغلی، درک بهتری از اثربخشی آن‌ها ارائه کند.
از دیدگاه کاربردی، یافته‌ها نشان می‌دهد می‌توان برنامه‌های آموزشی ترکیبی در مراکز درمانی دیابت طراحی کرد که شامل آموزش شفقت‌به‌خود، تنظیم هیجانی و تغییر طرح‌واره‌های ناسازگار باشد تا بیماران مدیریت بهتری بر وضعیت روانی و جسمی خود داشته باشند. تربیت درمانگران تخصصی برای استفاده از رویکردهای ترکیبی، برگزاری کارگاه‌های گروهی برای آموزش شفقت‌به‌خود و ادغام مداخلات روان‌شناختی با درمان‌های پزشکی ازجمله راهکارهای عملی است. همچنین، توسعه نرم‌افزارها و اپلیکیشن‌های آموزشی برای آموزش مهارت‌های ذهن‌آگاهی، شفقت‌به‌خود و تنظیم هیجان‌ها می‌تواند حمایت مستمر از بیماران را فراهم کند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
 این مقاله برگرفته از یک پروژه تحقیقاتی با کد اخلاقIR.GUILAN.REC.1402.034) ) در دانشگاه گیلان تصویب شده و در مرکز کارآزمایی بالینی ایران با کد اخلاق (IRCT20230429058022N1)، ثبت شده است. همه شرکت‌کنندگان رضایت آگاهانه خود را ارائه دادند.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه جواد ایوبی، مقطع دکتری در گروه روان‌شناسی، دانشکده ادبیات و علوم انسانی، دانشگاه گیلان است و هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، روش‌شناسی، تحقیق و بررسی و نگارش پیش‌نویس: جواد ایوبی؛ نظارت، مفهوم‌سازی، روش‌شناسی، اعتبارسنجی، نگارش پیش‌نویس، ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته و مدیریت پروژه: ایرج شاکری‌نیا؛ نظارت، تحلیل و ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: آذرا زبردست..

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان از تمامی افرادی که در انجام این پروژه یاری‌رسان بودند، صمیمانه سپاسگزاری می‌کنند. 

References

1. Kalloo J, Priscilla S, Puttanna A. Pharmacological management of type 2 diabetes: Clinical considerations and future perspectives. Metab Target Organ Damage. 2023; 3(2):7. [DOI:10.20517/mtod.2022.26]
2. Riaz BK, Selim S, Neo M, Karim MN, Zaman MM. Risk of depression among early onset type 2 diabetes mellitus patients. Dubai Diab Endocrinol J. 2021; 27(2):55-65. [DOI:10.1159/000515683]
3. Tenreiro K, Hatipoglu B. Mind matters: Mental health and diabetes management. J Clin Endocrinol Metab. 2025; 110(Supplement_2):S131-6. [DOI:10.1210/clinem/dgae607] [PMID]
4. Stanković Z, Jasović-Gasić M, Lecić-Tosevski D. Psychological problems in patients with type 2 diabetes--clinical considerations. Vojnosanit Pregl. 2013; 70(12):1138-44. [DOI:10.2298/VSP1312138S] [PMID]
5. Ly AL, Flynn PM, Betancourt HM. Cultural beliefs about diabetes-related social exclusion and diabetes distress impact self-care behaviors and hba1c among patients with type 2 diabetes. Int J Behav Med. 2024; 31(4):491-502. [DOI:10.1007/s12529-023-10179-w] [PMID] 
6. Derese A, Gebreegzhiabhere Y, Medhin G, Sirgu S, Hanlon C. Impact of depression on self-efficacy, illness perceptions and self-management among people with type 2 diabetes: A systematic review of longitudinal studies. Plos One. 2024; 19(5):e0302635. [DOI:10.1371/journal.pone.0302635] [PMID] 
7. Huang YC. The impact of illness perception, diabetes management self-efficacy, and emotional distress on Type 2 diabetes self-management among Americans with Chinese backgrounds [Doctoral dissertation]. Austin: University of Texas; 2019. [Link]
8. Javadi M, Zohreh R, Rezaie Jamalouei H. Evaluation and comparison of the effectiveness of cognitive-behavioral therapy and schema therapy in improving self-compassion in men and women with type 2 diabetes. J Appl Fam Ther. 2021; 2(1):244-61.[DOI:10.61838/kman.aftj.2.1.13]
9. Khoshnood GH, Shirkavand N, Ashoori J, Arab Salari Z. [Effects of schema therapy on the happiness and mental health of patients with type II diabetes (Persian)]. J Diab Nurs. 201; 3(1):8-18. [Link]
10. Leahy RL. Introduction: Emotional schemas and emotional schema therapy. Int J Cogn Ther. 2019; 12(1):1-4. [DOI:10.1007/s41811-018-0038-5]
11. Monfared FG, Meschi F, Far MM, Ataeifar R, Sodagar S. Relationships between early maladaptive schemas, psychological distress, and coping strategies in people with diabetes. Soc Determinants Health. 2024; 10(2024):1-8.[DOI:10.22037/sdh.v10i1.44554]
12. Imani E, Shahabizadeh F, Mahmoodirad A. The role of anxiety and depression on acceptance and action, considering emotional schemas in diabetics of Birjand (Iran). Electron Physician. 2017; 9(10):5551-9. [DOI:10.19082/5551] [PMID] 
13. Hajati E, Gharraee B, Fathali Lavasani F, Farahani H, Rajab A. Comparing the effectiveness of acceptance-based emotion regulation therapy and acceptance and commitment therapy on hemoglobin glycosylated and self-care in patients with type II diabetes: A randomized controlled trial. J Behav Med. 2024; 47(5):874-85. [DOI:10.1007/s10865-024-00507-0] [PMID]
14. Gobin KC, Mills JS, Katz JD. Psychotherapeutic interventions for type 2 diabetes mellitus. In: Takada A, editor. Psychology and pathophysiological outcomes of eating. London: IntechOpen; 2021. [DOI:10.5772/intechopen.97653]
15. Javaherforooshzadeh M, Ehteshamzadeh P, Hooman F, Bakhtiarpour S. Effectiveness of cognitive self-compassion training on perceived stress and depression in patients with type 2 diabetes. J Basic Res Med Sci. 2025; 12(1):34-42. [DOI:10.61186/jbrms.12.1.34]
16. Sandham C, Deacon E. The role of self-compassion in diabetes management: A rapid review. Front Psychol. 2023; 14:1123157. [DOI:10.3389/fpsyg.2023.1123157] [PMID] 
17. Fazio RH. Self-perception theory: A current perspective. In: Zanna MP, Olson  JM, Herman CP, editors. Social influence: The ontario symposium, volume 5. New York: Psychology Press; 2014. [Link]
18. Suzuki-Saito T, Yokokawa H, Shimada K, Yasumura S. Self-perception of glycemic control among Japanese type 2 diabetic patients: Accuracy of patient perception and characteristics of patients with misperception. J Diabetes Investig. 2013; 4(2):206-13.  [DOI:10.1111/jdi.12002] [PMID] 
19. Fereydouni F, Hajian-Tilaki K, Meftah N, Chehrazi M. A path causal model in the association between self-efficacy and self-care with quality of life in patients with type 2 diabetes: An application of the structural equation model. Health Sci Rep. 2022; 5(2):e534.  [DOI:10.1002/hsr2.534] [PMID] 
20. Chen SM, Jo Wu CJ. Investigating the effects of digital foot self-management program on enhancing self-efficacy and self-care behavior among community-dwelling older adults with type 2 diabetes: A randomized controlled trial. Digit Health. 2023; 9:20552076231220791. [DOI:10.1177/20552076231220791] [PMID] 
21. Fairchild KD. Continuous glucose monitoring, type 2 diabetes and hemoglobin A1C: An integrative review [doctoral dissertation]. Lynchburg: Liberty University; 2021. [Link]
22. Weinstein JM, Kahkoska AR. Association of continuous glucose monitoring use and hemoglobin A1c levels across the lifespan among individuals with type 1 diabetes in the US. JAMA Netw Open. 2022; 5(7):e2223942. [DOI:10.1001/jamanetworkopen.2022.23942] [PMID] 
23. Neamatizade Z, Sabet M, Rafiepoor A. [Structural model of self-care of patients with type-2 diabetes based on emotional symptoms, and spirituality: The mediating role of self-compassion (Persian)]. J Psychol Sci. 2023; 22(126):1191-206. [DOI:10.52547/JPS.22.126.1191]
24. Choobforush-zadeh A, Shirovi E, Khosravi-larijani M. [Effectiveness of self-compassion-based intervention on mental health and self-management in patients with type II diabetes (Persian)]. J Diabetes Nurs. 2023; 11(4):2301-12. [Link]
25. Dadashzade S, Dehrouyeh S, Bakhshi FM. [The effectiveness of compassion-focused therapy on emotional distress tolerance, anxiety sensitivity and emotional self-control in women with type 2 diabetes (Persian)]. Iran J Diab Metab. 2025; 25(1):75-84. [DOI:10.18502/ijdl.v25i1.20214]
26. Kılıç A, Hudson J, Scott W, McCracken LM, Hackett RA, Hughes LD. An online acceptance, commitment, and self-compassion based treatment to decrease psychological distress in people with type 2 diabetes: A feasibility randomised-controlled trial. Internet Interv. 2023; 33:100658.  [DOI:10.1016/j.invent.2023.100658] [PMID] 
27. Mohseni F, Bibak F. The effectiveness of schema therapy focused on mindset on Self-Esteem and impulsivity in individuals with narcissistic personality disorder. Health Nexus. 2023; 1(3):114-21. [DOI:10.61838/kman.hn.1.3.15]
28. Jeong S, Kim H, Lho SK, Hwang I, Mun S, Kim S, et al. Correction: Schema-informed digital mental health intervention for maladaptive cognitive-emotional patterns: Randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2025; 27:e83135.  [DOI:10.2196/65892] [PMID] 
29. Firouzkouhi M, Ghaderi G, Hossein-Zadeh A, Aali H. [Evaluation of psychological symptoms in type ii diabetes patients based on self-efficacy, quality of life, and self-compassion (Persian)]. J Diabetes Nurs. 2022; 10(4):1976-89. [Link]
30. Cohen, JCohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York: Routledge; 2013. [DOI:10.4324/9780203771587]
31. Leahy RL, Tirch D, Napolitano LA. Emotion regulation in psychotherapy: A practitioner's guide. New York: Guilford press; 2011. [Link]
32. Leahy RL. A model of emotional schemas. Cogn Behav Pract. 2002; 9(3):177-90. [DOI:10.1016/S1077-7229(02)80048-7]
33. Nowruzi F. The mediating role of irrational beliefs in the relationship between self-perception and the belief system of secondary school teachers in Meybod [Persian)] [MA thesis] Yazd: Payame Noor University; 2021. [Link]
34. Taghavi M. [Investigation of the validity and reliability of the General Health Questionnaire (Persian)]. J Psychol. 2001; 5(4):381-98. [Link]
35. Chehregosha H, Khamseh ME, Malek M, Hosseinpanah F, Ismail-Beigi F. A view beyond HbA1c: Role of continuous glucose monitoring. Diabetes Ther. 2019; 10(3):853-63. [DOI:10.1007/s13300-019-0619-1] [PMID] 
36. Moteakef Far M, Soodagar S, Bahrami Hedji M,  Rahimi N. [Blood glucose control in type 2 diabetic patients: Effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy and emotion-focused therapy (Persian)]. Sabzevar Univ Med Sci. 2023; 29(6):822–32.  [Link]
37. Heidari M, Mami S, Ahmadi V, Khamooshian K. The effectiveness of schema therapy with cognitive behavioral therapy on self-efficacy and quality of life in women with MS. Appl Fam Ther J. 2023; 4(1), 554-70. [DOI:10.61838/kman.aftj.4.1.27]

38. Changi Ashtiani M, Fattahi N, Balali D, Alavi SH, Mahmoudzadeh M. [Effectiveness of mindfulness-based schema therapy on mental pain and experiential avoidance in patients with cardiovascular diseases (Persian)]. J Assess Res Appl Couns. 2024; 6(1):90-6. [DOI:10.61838/kman.jarac.6.1.10]
39. Nazari A, Saedi S, Abdi M. Comparing the effectiveness of schema therapy and acceptance and commitment therapy on chronic fatigue syndrome in patients with multiple sclerosis. J Pers Psychosom Res. 2023; 1(1):25-8. [DOI:10.61838/kman.jppr.1.1.6]
40. Mansourzadeh A, Shaygannejad V, Mirmosayyeb O, Afshari-Safavi A, Gay MC. Effectiveness of Schema Therapy on Anxiety, Depression, Fatigue, Quality of Life, and Sleep in Patients with Multiple Sclerosis: A Randomized Controlled Trial. Middle East J Rehabil Health Stud. 2023; 11(1):e132571. [DOI:10.5812/mejrh-132571]
41. Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Lancet. 2004; 363(9421):1589-97. [DOI:10.1016/S0140-6736(04)16202-8] [PMID]